보험사 의료자문과 뇌경색 보험금 분쟁

1. 사실관계

가. 개요

일자	내용	해당기관
2013. 09. 30	무배당 행복을 多주는 가족사랑 통합보험(1304) 가입   (피보험자 환자 본인, 이하 '이 사건 보험')	H화재보험
2017. 01. 16	피보험자 아침 기상시 심한 어지럼증 및 구토증상 느꼈고, 팔다리의 저림증상 있어   당일 오후 병원 내원하여 주치의의 권유에 따라 뇌CT 검사 시행함	□□병원
	Brain CT scan 결과 좌측 기저핵 및 뇌실주변백질에   국소적인 만성 경색(focal chronic infact) 관찰되었으며,   이를 보고받은 주치의는 '상세불명의 뇌경색증(질병코드 : I63.9)' 진단함

나. 주치의 진단서

다. 보험금 청구 진행과정

일자	내용
2017. 02. 11	H화재보험에 뇌경색증 진단에 따른 뇌졸중진단비 청구하였으나   H화재보험은 타 병원 의료자문 후 지급 여부 결정하겠다는 의사를 피보험자에게 전달함
2017. 02. 27	H화재보험의 의료자문 의뢰를 받은 자문의는 피보험자의 증상은 급성뇌경색으로 볼 수 없으며,   적정 진단명은 '두통(질병코드 : R51)'이 적절하다는 소견을 보임
2017. 02. 28	H화재보험은 해당 의료자문 결과를 토대로 피보험자에게 보험금 부지급 통보함

2. 무배당 행복을 多주는 가족사랑 통합보험(1304) 뇌졸중진단비 특별약관
(2013년 9월 가입, 이하 '이 사건 보험약관')

제1조 보험금의 종류 및 지급사유

회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는
보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 뇌졸중진단비 : 이 특별약관의 보험기간 중에 "뇌졸중"으로 진단확정 되었을 경우 최초1회에 한하여 보험가입금액을 지급

제3조 "뇌졸중"의 정의 및 진단확정

① 이 특별약관에서 "뇌졸중"이라 함은 「뇌졸중 분류표」(【별표14】참조)에 해당하는
1.지주막하출혈, 2.뇌내출혈, 3.기타 비외상성 두개내 출혈, 4.뇌경색증, 5. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착,
6.뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병을 말합니다.
② 제1항의 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의
의사(치과의사는 제외합니다.) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,
이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI),뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET),
단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

【별표14】뇌졸중 분류표

1. 지주막하출혈 (분류번호 : I60)
2. 뇌내출혈 (분류번호 : I61)
3. 기타 비외상성 두개내 출혈 (분류번호 : I62)
4. 뇌경색증 (분류번호 : I63)
5. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 (분류번호 : I65)
6. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착 (분류번호 : I66)

3. 보험사의 주장

의료자문 시행 결과 피보험자의 brain CT 영상에서 나타나는 병변은 급성기 병변으로 볼 수 없으므로
분류번호 I63 뇌경색증으로 진단되었다 보기 어렵다.

따라서 피보험자의 적정 진단명은 단순 두통(질병코드 : R51)이 적정하므로 뇌졸중진단비를 지급할 수 없다.

또한, 현재 피보험자는 brain CT 검사만 시행한 상태로 본 보험약관에서 말하는 뇌졸중에 확진되었다 판단하기 어려움.

보험금 부지급 주장을 반박하고자 한다면 뇌졸중 진단에 있어서 보다 일반적이고 정확한 검사방법인 brain MRI를 추가적으로 시행할 것을 권고함.

※ 판단근거

H화재보험에서 자문을 구한 자문의의 소견서

4. 손해사정 의견

본 사건의 경우 편의상 본문에 H화재보험 하나의 회사만 언급을 했지만,

실제로 피보험자분께서는 H사 상품을 포함하여 동일 시기에 뇌졸중진단비 특약이 함께 구성된 네개 회사의 보험상품에 가입을 하셨고,

네개 회사 모두 보험금 지급을 거절했던 사건입니다.

모든 보험사의 보험금 조사 절차와 그에 따른 지급 거절 사유가 거의 비슷하였고, 그 내용을 정리하자면 다음과 같습니다.

1. 제3의료기관 의료자문 동의서 확보 (동의가 이루어지지 않을 시 보험금 지급 심사 유예하겠다 통보)
2. 피보험자를 압박하여 의료자문 동의 확보 후 의료 자문 시행 (자문 시행 의료기관, 의사 비공개)
3. 의료자문 결과 I63 뇌경색으로 볼 수 없다는 소견 확보
4. 해당 자문 결과를 바탕으로 보험금 지급 거절 통보

일반 보험가입자분들이야 최초 1회에 한하여 보상하는 진단비 청구를 살아가면서 한번 이상 해보신 분들은 거의 없을 것입니다.

그러기에 주치의로부터 지급 사유에 해당하는 질병코드를 부여받았음에도

보험사가 위와 같은 절차를 통하여 보험금을 지급하지 않는 것이 다소 생소하게 느껴지실 수 있으나,

사실 본 사건과 같이 증상이 경미한 뇌경색에서는 그리 드문 패턴은 아닙니다.

보험사들은 과연 어떠한 근거로 이러한 주장을 하는 것이며, 자문의는 왜 대부분의 경우에서 주치의와는 상반된 의견을 내놓는 것일까요?

세계보건기구(WHO)에 따르면 뇌졸중은 

혈관성 원인에 의해 24시간 이상 지속하거나 사망을 초래하는 갑자기 발행하는 국소 또는 전반적 뇌기능의 장애를 보이는 임상징후

라고 정의하고 있습니다. 영어로는 'stroke'라 하여 '갑자기 증상이 온다'는 뜻을 내포하고 있기도 합니다.

위와 같은 정의에 따라 판단해본다면, 본 사건 피보험자분과 같이

1. 뚜렷하고 갑작스런 신경학적 증상이 없고,
2. 영상검사상 급성기에 해당하는 병변이 나타나지 않는다면

해당 환자의 증상이 의학적으로 뇌졸중에 해당된다 명확히 말하기는 어려운 것이 사실입니다.

하지만,

뇌졸중진단비 약관에서 말하는 뇌졸중은

한국질병사인분류표상 해당되는 질병 목록^[각주:1]이라 정의하고 있으며,

이를 진단하는 검사 방법과 진단하는 이의 자격만을 약관에서 규정하고 있을뿐입니다.

갑작스런 신경학적 결손 증상이 반드시 동반되어야 한다든지, 영상검사상 명확한 급성기 병변이 확인되어야 한다는 조건은 달려 있지 않죠..

즉,

의료 경험칙상의 뇌졸중과 약관에서 말하는 뇌졸중은 완전히 같은 개념이라 보기는 어렵다는 것입니다.

I63 진단코드를 받아 약관에서 말하는 뇌졸중에는 해당한다 하더라도

이것이 일반적인 의사분들이 말하는 보편적인 뇌졸중에는 해당되지 않을 수 있다는 것이죠.

또한, I63 뇌경색의 경우 어떠한 상황에서 진단을 내려야 하는지 그 의료실무상 지침이 뚜렷한 편은 아닙니다.

따라서 환자의 검사 영상 및 판독의의 판독 결과, 환자의 병력과 진찰을 통해 나타나는 증상 등을 종합적으로 검토하지 않고

제한된 자료만을 가지고 판단할 경우 확정적인 진단이나 소견을 내리기가 매우 어렵습니다.

보험사는 바로 이러한 점들을 이용합니다.

자문의가 명확하게 "이 환자는 I63 뇌경색이 분명하다" 말하기 애매한 자료들을 제출하여

질문하는 기준을 "뇌경색이라 확정할 수 없다" 라는 식의 답변이 나오도록 유도하기에

보험사에서 시행하는 의료자문은 대게 "뇌경색으로 볼 수 없다"는 소견이 나오게 되며,

보험사는 이 소견을 근거로

"현재로서는 주치의의 진단의 신뢰성이 부족하여 보험금을 지급할 수 없다.

단, 우리가 시행한 의료자문 결과를 받아들이지 못하겠다면

제3의 의료기관의 동시 감정^[각주:2]을 통하여 지급 여부를 재검토할 의사가 있다"

는 식으로 환자를 압박합니다.

보험사의 말대로 타 병원에 동시 감정을 간다고 해서 상황이 달라질까요?

앞서 말씀드렸듯이 뇌경색은 코딩지침 자체가 명확하지 않으며,

의사분들이 보험금 지급 기준을 구체적으로 알고 있는 것은 아니기에

의사분께 어떠한 기준에 따라 질문을 하고 자료를 제시하여 자문을 받느냐에 따라

보험 약관상 규정된 뇌졸중에 해당하는지, 그러하지 아니한지 그 답변이 전혀 다르게 나타날 수 있습니다.

때문에 전문 지식이 없는 일반 가입자가

관련 사안들에 대한 실무경험과 지식을 갖춘 보험사 심사담당자와 함께 자문의를 직접 만나 서로 다른 주장을 한다는 것은

사실상 승산이 없는 싸움을 하게 되는 셈입니다.

---

본 사건의 경우 보험사가 보험금을 부지급하는데 있어서 가장 강력하게 주장하였던

1. Brain MRI가 아닌 Brain CT 결과만 있기에 확정 진단이라 보기 어려운 점

2. 급성기 병변이 확인되지 않은 점

에 대하여

1. CT가 MRI보다 내부구조에 대한 정밀한 확인이 어려운 것은 사실이나
CT에서 명확한 병변이 확인되었다는 것은 더 정밀한 MRI상에서도 그러할 가능성이 높음.
또한, CT를 통한 뇌경색의 진단은 의학적으로도 통용될 수 있는 사실이며,
약관상으로도 brain CT scan은 뇌졸중의 확정 진단 검사 방법에 포함이 되어 있는 점,

2. 한국질병사인분류지침은 I63 코드를 부여하는데 있어 급성(acute)과 만성(chronic)을 구분하고 있지 않은 점

등을 입증할 관련 의학 논문과 참고 자료들을 첨부하여 자문의에게 제시하였고,

자문의로부터 "주치의의 진단이 틀렸다고 볼 수 없다"는 소견을 받음으로써

최초 보험금 지급 면책되었던 네군데 보험사로부터 모두 정상적으로 뇌졸중진단비를 수령할 수 있었습니다.

보험사가 본 사안과 같이 의료자문 혹은 동시감정을 요구할 경우

보험 보상 관련 실무 경험과 지식도 물론이거니와 본 질병에 대한 의학적인 지식도 충분히 갖춘 상태여야지만 적절한 대처가 가능하므로

반드시 전문가의 자문을 받아 진행하셔야 합니다.

1. I60 ~ I63, I65 [본문으로]
2. 보험사가 일방적으로 시행하는 의료자문이 아닌, 환자와 보험사가 함께 의료기관을 정하여 자문의를 직접 만나 소견을 듣는 절차 [본문으로]