뇌졸중진단비와 열공성 뇌경색 관련 보험금 분쟁

요즘 많은 분들이 살면서 가져가야 할 필수적인 보험으로 실손의료비와 함께

3대질병진단비(암, 뇌졸중, 급성심근경색)와 후유장해진단비를 꼽고 있는 추세입니다.

그만큼 많은 보험 가입자들이 3대질병 및 장해로 인해 발생할 경제적 위험을 걱정하여

해당 상황이 발생했을때 지급될 보험금을 통하여 손해를 어느정도나마 보완하고자 하는 마음을 가지고 계실테지만

실손의료비는 물론 3대질병진단비 및 후유장해진단비 또한 보험금을 청구시

보험금 지급 면책 및 삭감을 주장하는 보험사와의 분쟁 발생이 적지 않게 일어나고 있습니다.

 

이번 포스팅에서는 이 중 뇌졸중진단비의 분쟁 사안 중 최근 가장 많이 접할 수 있는 한가지 사례에 대해 적어보고자 합니다.

1. 보험 약관상의 뇌졸중

먼저 뇌졸중진단비 보험금의 분쟁이 어떠한 상황에서 발생하는지 알아보기 전,

약관^[각주:1]에서는 뇌졸중진단비가 어떤 상황에서 보상된다 명시되어 있는지 알아보도록 하겠습니다.

【뇌졸중의 정의 및 진단확정】

① 이 계약에 있어서 뇌졸중이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류표의 기본분류에 있어서 (별표)에서 정한 질병을 말합니다.

 

② 뇌졸중의 진단 확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의

　의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께

　뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 

　단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 

 

③ 피보험자가 사망하여 위에 따라 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한

　문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

 

※ (별표) 뇌졸중대상질병 분류표

　1. I60 지주막하 출혈

　2. I61 뇌내출혈

　3. I62 기타 비외상성 두개내 출혈

　4. I63 뇌경색증

　5. I65 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착

　6. I66 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착

약관의 내용을 간략히 정리하자면,

보험사가 인정한 의료기관에서 검사를 통해 자격증을 가진자에 의해 I60~I63, I65, I66에 해당하는 질병코드를 진단 받을 경우

보험금이 지급된다 명시하고 있습니다.

약관의 문구만 보면 해당 질병코드로만 진단을 받을 경우 무조건 보험금이 나올 수 있기에 딱히 지급분쟁이 일어날 여지가 없다 보여질 수 있지만

실무상으로 질병코드 I63과 관련한 분쟁이 매우 빈번하게 일어나고 있는 추세입니다.

2. 뇌경색(I63)과 진구성·열공성 뇌경색(I67, I69, G45, G46) 분쟁

실제로 뇌경색증(I63)으로 인한 보험금 청구시 자주 발생하고 있는 분쟁 사례를 들어보도록 하겠습니다.

최근 두통 및 어지럼증을 호소하던 A씨는 정밀검사(뇌 MRI)를 받았고,
그 결과 뇌의 혈관이 막힘으로 인해 발생한 뇌연화증(encephalomalacia) 및 경색증(infarction) 소견을 보임으로써 "상세불명의 뇌경색증(I63.9)" 진단을 받았다.
이를 근거로 하여 뇌졸중진단비를 청구하였으나, 보험사는 의료자문 결과 'MRI판독지상 급성이라 확정할 수 없는 "오래 경과한 뇌경색(old infarction)" 소견이 있으므로
상세불명의 뇌경색증(I63.9)이 아닌 "뇌혈관질환의 후유증(I69)"에 해당한다' 며 보험금 지급을 거절하였다.

위 사례는 2003년 모 생명보험사에서 '뇌혈관질환의 후유증(I69)은 뇌졸중진단비 보험금 지급사유가 아니다' 라는 대법원 승소 판결을 이끌어낸 후

지금까지도 뇌졸중진단비 보험금 청구시 빈번하게 일어나고 있는 분쟁 사례입니다.

실제 진단서상 I63으로 분류되어 보험금을 청구한다 하더라도 보험사는 진료자료 검토를 통하여

I63이 아닌 I69 등의 다른 소견이 나올 여지가 조금이라도 있다 판단되면 가입자 및 피보험자에게 의료자문을 요청합니다.

대부분 의료자문을 거치면 I63이 아닌 I67(기타 뇌혈관질환), I69(뇌혈관질환의 후유증), G45(일과성 뇌허혈발작 및 관련 증후군),

G46(뇌혈관질환에서의 뇌의 혈관증후군) 등의 결과가 나오게 되며 보험사는 이를 근거로 보험금 지급을 면책을 하는 것이죠.

왜 똑같은 사안을 가지고 주치의는 뇌졸중진단비의 지급대상에 해당하는 뇌경색증(I63)의 진단을 내리고,

보험사가 자문을 구한 자문의는 지급대상에 해당하지 않는 진단을 내릴까요?

대부분의 자문의사는 I63의 뇌경색을 의학적인 입장, 즉 치료측면에서 의견을 보입니다.

실제 환자를 진찰하지 않았고, 환자의 상태를 알 수 있는 기타 자료 등을 검토하지 않은채

단지 차트, 영상 사진 등에서 임상적인 부전마비, 구음장애, 대뇌혈관의 막힘, 급성의 소견 등이 나타나는 경우로만 뇌경색(I63)을 축소해석합니다.

이는 자문의사가 잘못된 것이 아니라 치료와 보상이 다르기 때문에 발생하는 일입니다.

의사는 의학, 그리고 치료의 전문가라는 것은 주지의 사실이나 보험의 보상 전문가는 아닙니다.

치료측면에서 의학적 소견을 내리는 것과 그것이 약관에 부합하는 것인지 판단하는 것은 다르게 접근할 문제입니다.

의료자문을 통하여 약관의 부합여부를 질의한다면 반드시 약관상 진단의 근거가 되는 부분에 대해서 설명이 먼저 되어야 하고,
이에 대한 법리적 및 문리적 판단을 할 수 있는 자료(환자의 상태를 알 수 있는 자료, 약관, 판례, 질병분류코딩지침서 등)가 함께 제출되어야
의사의 경험에 의한 주관적 판단을 최소화하여 약관상 진단의 근거가 되는 부분에 대한 의학적 소견을 구할 수가 있을 것입니다.

하지만, 현재 시행되는 대부분의 자문은 단지 한정된 환자의 자료만을 토대로 한 의사의 의학적 의견만 구하고 있으며,

보험사는 이를 보험금 부지급의 근거로 활용하고 있는 실정입니다.

3. 대처방안

많은 분들, 심지어 설계사분들 조차도 의료자문 자체를 거부하는 것으로 모든 문제가 해결될 것이라 생각하고 있습니다.

실제로 의료자문 미동의가 보험금의 면책, 지급유예 사유가 될 수 없다는 금감원 분쟁조정례^[각주:2]도 있죠..

하지만 실무상 의료 자문을 무작정 계속 거부만 하는 것이 답이 되는 경우는 거의 없습니다.

특히 진단비와 같이 보험금이 몇천만원에 달하는 분쟁건에서는 더더욱 그러합니다.

금융감독원 역시 이에 대해 민원을 제기할 경우 1차적으로느 보험사와의 자율조정을 권고하며,

자율조정이 되지 않을시 의료자문을 통하여 다른 소견이 나올 수 있는 근거가 조금이라도 있다면

보험사의 권유에 따라 협의를 통해 의료자문을 시행할 것을 권유하여 제기된 민원을 각하하는 경우도 빈번히 발생하고 있습니다.

금감원 분쟁조정례는 그 해당 사안에 대한 다각적인 검토를 통하여 판단을 내린 하나의 사례일 뿐,
단순히 그것이 모든 상황에서도 의료자문을 무조건 거부할 수 있다는 근거로 활용될 수는 없습니다.

즉,

보험사가 요청하는 의료자문을 단순히 금감원 분쟁조정례가 있다는 이유만으로
금감원만 믿고 무작정 의료자문을 거부하는 것은 문제의 해결 방안이 될 수 없습니다.

부득이하게 의료자문을 해야 할 경우라면 자문의, 자문병원 공개 및 의료기관을 함께 선정하고 필요하다면 선정한 의료기관에서 동시자문을 진행하는 등

의료자문 진행에 적극 개입하여 보험사가 의료자문시 자문의에게 제한된 정보만을 제공하여 자문 결과를 자의적으로 이끌어나가는 것을 방지하는 것이

오히려 보다 빠르고 효율적인 해결 방안이 될 수 있습니다.

또한,

본인이 처한 상황이 의료자문을 시행하는 것이 맞는지, 의료자문을 거부할 충분한 사유가 있다 판단되는 사안인지,

의료자문을 부득이하게 해야 할 경우 어떻게 대처해야 하는지는 전문지식 없는 일반인이 쉽게 판단하고 결정하기 어려운 것이 사실이기에

단순히 '내 주장과 논리가 옳으니 보험사든 누구든 들어주고 받아들여질 것이다' 라는 안이한 판단하에 혼자서 진행하려 하시기 보다는

가급적이면 전문가의 도움을 청하여 분쟁을 해결하는 것이 보다 바람직합니다.

뇌졸중 진단비 보상 사례.

1. 열공성 뇌경색 및 진구성뇌경색의 뇌졸중 진단비 분쟁
2. 보험사 의료자문과 뇌경색 보험금 분쟁
3. 일과성허혈발작(TIA)과 열공성 뇌경색의 보험금 분쟁 사례
4. 기타 열공증후군(G46.7)과 뇌졸중진단비 분쟁

1. 약관의 세부내용은 가입시기, 상품마다 달라질 수 있음을 참고하시기 바랍니다. [본문으로]
2. 조정번호 제2009-74호 [본문으로]