일과성허혈발작(TIA)과 열공성 뇌경색의 보험금 분쟁 사례

1. 사실관계

가. 개요

일자	내용	해당기관
2014. 03. 28	무배당 행복을 多주는 가족사랑 통합보험(1310) 가입    (피보험자 환자 본인, 이하 '이 사건 보험')	H화재보험
2017. 01. 10	피보험자 2016년 말경부터 간헐적인 두통 및 뒷목쪽의 통증 호소하였고,     2017년 01월 09일 심한 두통과 함께 갑작스런 좌측 감각 이상 느껴    2017년 01월 10일 응급 내원하여 뇌 MRI 검사 시행함.	ㅁㅁ병원
	brain MRI diffusion 검사 결과 우측 시상부에     경미한 열공성 뇌경색(tiny lacunar infaction) 확인되었고,    이를 보고받은 신경과 전문의는 '상세불명의 뇌경색증(질병코드 : I63.9)' 최종 진단함.

나. 주치의 진단서 및 영상검사 결과지

다. 보험금 청구 진행과정

일자	내용
2017. 02. 27	H화재보험에 I63 뇌경색증 진단에 따른 뇌졸중진단비 청구하였으나    H화재보험은 타 병원 의료자문 후 지급 여부 결정하겠다는 의사를 피보험자에게 전달함.
2017. 03. 28	H화재보험의 의료자문 의뢰를 받은 자문의는     피보험자의 증상은 뇌경색이 아닌 일과성허혈발작에 해당하므로     적정 질병코드는 G45.9가 타당하다는 소견을 보임.
2017. 04. 03	H화재보험은 해당 의료자문 결과를 토대로 피보험자에게 보험금 부지급 통보함.

2. 무배당 행복을 多주는 가족사랑 통합보험(1310) 뇌졸중진단비 특별약관
(2014년 3월 가입, 이하 '이 사건 보험약관')

제1조 보험금의 종류 및 지급사유

회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는
보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 뇌졸중진단비 : 이 특별약관의 보험기간 중에 "뇌졸중"으로 진단확정 되었을 경우 최초 1회에 한하여 보험가입금액을 지급

제3조 "뇌졸중"의 정의 및 진단확정

① 이 특별약관에서 "뇌졸중"이라 함은 「뇌졸중 분류표」(【별표14】참조)에 해당하는
1.지주막하출혈, 2.뇌내출혈, 3.기타 비외상성 두개내 출혈, 4.뇌경색증, 5.뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착,
6.뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병을 말합니다.
② 제1항의 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의
의사(치과의사는 제외합니다.) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,
이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET),
단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

【별표14】뇌졸중 분류표

1. 지주막하출혈 (분류번호 : I60)
2. 뇌내출혈 (분류번호 : I61)
3. 기타 비외상성 두개내 출혈 (분류번호 : I62)
4. 뇌경색증 (분류번호 : I63)
5. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 (분류번호 : I65)
6. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착 (분류번호 : I66)

3. 보험사의 주장

의료자문 시행 결과 피보험자의 뇌 MRI영상에서 나타나는 병변은 3주 이상 경과하여 뇌연화(ehcephalomalacia)가 이루어진 상태로 추정되고,

임상 증상인 좌측 안면과 상지 일부의 감각 저하는 내원 1일 전에 발생한 것으로 기록 되어 있으므로

임상 증상과 영상 소견이 시기적으로 일치되지 않아 뇌경색으로 인정하기 어렵다는 소견임.

위와 같은 사실을 통하여 나타난 피보험자의 적정 진단명은 의료자문 결과

일과성 대뇌 허혈 발작(질병코드 : G45.9)이 타당하다는 소견임.

또한, 영상학적으로 오래된 열공성 뇌경색이 확인되었다 하나 이와 시기적으로 일치하는 임상증상이 없으므로,

'뇌경색의 후유증 및 무증상 뇌경색은 보험 약관에서 규정한 I63 뇌경색에 해당하지 않는다'는

대법원 판결 및 금융감독원 분쟁조정사례 등을 참고하였을 때에도

피보험자의 적정 진단명은 대뇌경색증의 후유증(질병코드 : I69.3) 또는 기타 뇌혈관질환(질병코드 : I67.9)의 진단이 더욱 적정하므로

금번 보험사고는 약관에서 규정한 뇌졸중진단비 지급 사유에 해당하지 않음.

※ 판단 근거

H화재보험에서 자문을 구한 자문의의 소견서

진구성(오래된) 뇌경색은 과거에 발병되었던 뇌경색이 신경증상의 잔존 여부에 관계없이 더 이상 치료가 필요 없게 된 질환으로
신경증상이 잔존하는 경우에는 한국질병사인분류상 분류번호 I69.3의 대뇌경색증의 후유증에 해당하며, I63에 해당되는 뇌경색으로 볼 수 없다.

대법원 2003다53022 판결

뇌경색의 흔적만 있는 상태의 신경학적 결손이 없는 무증상성 뇌경색은
'상세불명의 뇌혈관 질환(분류번호 : I67.9)'이 가장 근접한 병명으로서 보험약관상 뇌경색증(I63)으로 보기 어렵다.

금융감독원 분쟁조정례 제2011-53호

4. 손해사정 의견

많은 분들이 이와 비슷한 상황에 처하게 됐을 때,

"주치의가 I63으로 진단한 것을 왜 보험사 멋대로 G45, I67, I69로 바꾸지? 이건 말도 안돼"

라는 생각만으로 단순하게 보험사에 따진다든지 금감원 민원을 제기하곤 합니다.

하지만, 이는 올바른 분쟁 해결 방식이 아닙니다.

막연한 상식, 주관적인 기준에 따른 주장이 아니라 객관적이고 논리적인 근거를 갖춰 보험사의 부지급 주장에 대한 반박 주장을 펼쳐야 하는 것이죠.

물론, 주치의가 I63 뇌경색 진단을 내렸다는 사실은 중요합니다.

하지만 이 내용만으로 '보험금을 지급해라' 단순하게 주장해서는 이의 제기든 금감원 민원이든 원하는 결과를 도출해 내기는 쉽지 않습니다.

보다 효과적인 분쟁 해결을 위해서는

주치의가 진단하였다는 사실 자체를 하나의 주장으로 삼는 것이 아니라 내 주장을 뒷받침할 수 있는 무기로 삼아

이 무기를 바탕으로 보험사의 주장을 체계적으로 반박해 나가야 합니다.

본 사건의 경우 보험사가 보험금을 면책하는 이유들은 다음과 같았습니다.

1. 의료자문 결과 피보험자의 임상증상은 지속적이지 않았고, 발생 시기적으로도 영상검사 결과와 일치하지 않기에
적정 진단명은 '일과성 대뇌허혈성 발작(분류번호 : G45.9)'가 타당하다는 소견을 받았음.

2. 의료자문 결과 피보험자의 뇌 MRI영상에서 나타나는 병변은 '오래된 열공성 뇌경색'에 해당하고,
진구성(오래된) 뇌경색은 분류번호 I69.3에 해당하므로 보험약관에서 규정한 I63 뇌경색을 볼 수 없다는 대법원 판결례가 존재함.

3. 피보험자의 임상증상은 뇌 영상검사상 병변과 시기적으로 일치하지 않고,
두통, 뒷목 통증 등 역시 병변에 기인했다는 명확한 근거가 없어 피보험자는 현재 신경학적 증상이 없는 상태임.
과거 금융감독원에서는 무증상 뇌경색은 '질병분류번호 I67.9 상세불명의 뇌혈관 질환'으로서
보험약관상 뇌경색증(I63)으로 보기 어렵다는 분쟁조정을 한 사례가 있음.

보다 쉽고 간략하게 정리하자면,

"자문의의 소견은 피보험자의 적정 진단명이 I63.9가 아닌 G45.9로 나왔다.

자문의의 소견을 배제하더라도 유사 사례의 판결 등을 종합하여 검토했을때

마찬가지로 I63.9는 타당하지 않으며 I67.9, I69.3가 더욱 적절하기에 보험금 지급 대상이 되지 않는다."

결국 이와 같이 요약할 수 있겠습니다.

보험사가 피보험자의 적정 진단명이 I67.9와 I69.3이 타당하다는 주장을 하는데 있어서

그 근거로 삼았던 대법원 판례와 금융감독원 분쟁조정례는

본 사건 피보험자분과 같이 본 사건 뇌경색 진단이 최초 에피소드에 해당하는 환자에게 적용할 수 없는 그 성격이 전혀 다른 사안이며,
오히려 한국질병코딩지침 등의 내용을 참고했을 때 I69와 I67코드 부여의 검토는 타당치 않은 사안임

이라는 내용에 대하여 이미 과거 사례글 포스팅을 통하여 정리하였던 바가 있습니다.

LINK

열공성 뇌경색 및 진구성 뇌경색의 뇌졸중진단비 분쟁

본 사건에서 이전 포스팅의 내용과는 다른 특수한 쟁점은

피보험자의 증상이 일과성허혈발작에 해당한다는 의료자문 소견 내용이었습니다.

일과성허혈발작(Transient Ischemic Attack, TIA)에 대하여 세계건강보건기구(WHO)는

'갑자기 생긴 혈관성 기원의 뇌신경학적 증상이 24시간 이내에 회복되는 경우'로 정의하고 있습니다.

신경증상이 일시적으로 발생했다 금방 회복되는 증상으로서,

뇌졸중과는 구별되는 개념으로 보통 뇌졸중의 전조증상 정도로 받아들여지고 있는 질환입니다.

뇌졸중진단비 분쟁 사안중에서도 신경증상이 잠깐 나타났거나 뚜렷하지 않은 경우

보험사에서 피보험자의 적정 진단명으로서 최근 가장 많이 주장하는 질병이기도 하죠..

하지만, 위에 정의한대로 TIA와 뇌경색 여부를 판단하는데 있어 임상증상만을 기준으로 하는 것은

뇌영상검사기술이 지금처럼 발달하지 않았던 고리짝 뜯던 시절 얘기입니다.

뇌영상검사 기술이 점차 발달한 현재의 의료실무에서는
환자의 증상과 일치하는 뇌경색병변이 영상검사에서 발견되었다는 것은,
그 증상이 일과성의 허혈상태로 끝난 것이 아니라 이미 뇌경색이 온 상태임을 의미한다고 보는 쪽으로
일과성허혈발작의 정의가 변화하고 있습니다.

즉, 본 사건에서 보험사가 시행한 의료자문 결과는

뇌 영상검사 결과는 완전히 무시한채 환자에게 나타난 증상만으로 뇌경색이 아닌 일과성허혈발작에 해당한다 해석함으로써

현재의 의료 실무 추세에 맞지 않으며, 단지 보험사의 입맛에 맞춰 준비된 답변이라는 의구심을 사건을 진행하는 내내 떨쳐낼 수가 없었습니다.

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본 사건에서 보험사의 자문의가 피보험자의 증상을 일과성 대뇌 허혈발작(분류번호 : G45.9)라 판단하는데 있어서 그 근거가 되었던

1. 영상검사상에 나타나는 병변은 3주 이상 경과하여 급성기 병변에 해당하지 않음

2. 영상검사상 나타나는 병변의 시기와 피보험자의 임상증상은 시기적으로 일치하지 않음

3. 피보험자의 임상증상은 오래 지속되지 않고, 빠르게 회복되었음.

와 같은 사실에 대하여

1. 피보험자의 MRI 영상을 확인한 결과 피보험자의 우측 기저핵의 뇌경색 병변은
뇌경색의 급성-아급성기에 신호영상이 증가하고 만성기에 감소하는 DWI영상에서 고신호를 보였음.
단지 만성기로 진행될 수록 신호강도가 증가하는 T2강조영상^[각주:1]에서 고신호 강도를 보였다는 이유 만으로
이것이 반드시 오래된 뇌경색이라 판단할 수는 없음.

2. 피보험자의 의무기록 검토 결과 1월 9일 갑작스런 좌측 감각의 이상증세^[각주:2]를 느꼈으며,
이 증상이 호전되지 아니한 상태로 내원하여 시행한 MRI검사에서 급성기에 해당하는 병변 확인되었음.
단순히 병변의 최초 발병시기와 임상증상의 발현 시기가 다르다 추정하여
병변과 임상증상이 시기적으로 일치하지 않는다 주장하는 의료자문 소견은
단지 추정일 뿐, 그 근거가 빈약하고 피보험자의 의무기록을 면밀히 확인하지 않은 소견으로 판단됨.

3. 임상증상만으로 TIA와 뇌경색을 구분짓는 것은 현재의 의료실무 추세에 부합하지 않음.

위와 같은 내용들로 반박하였고,

이 주장들을 입증할 전문의의 소견서, 관련 의학 논문 등을 함께 제시한 결과

최초 면책되었던 뇌졸중진단비 보험금 전액을 수령할 수 있었습니다.

뇌졸중진단비 분쟁은 이와 같이 단 하나의 사례로만 정리할 수도 없으며,

이를 해결하기 위한 방법과 논리 역시 획일적인 것은 아닙니다.

피보험자의 증상에 따라 보험사가 면책을 주장하기 위해 내세우는 근거 또한 천차만별로 달라지기에

반드시 이러한 케이스들을 모두 해결할 수 있는 지식과 경험을 갖춘 전문가의 자문을 받아 진행하셔야 합니다.

1. T2강조영상도 초급성기(0~6시간)가 아닌 급성기에서 고신호 강도 보일 수 있음 [본문으로]
2. 좌측 감각 이상은 우측 기저핵의 뇌경색에서 흔히 발견될 수 있는 증상임 [본문으로]