직장 유암종(신경내분비종양)의 암진단비 지급 분쟁 사례

1. 사실 관계

가. 개요

일자	내용	해당기관
2011년 05월 24일	무배당 통합보험 Super V 가입    (피보험자 환자 본인, 이하 '이 사건 보험')	S화재보험
2017년 05월 31일	피보험자 복부 불편감으로 내원하여    대장내시경을 통한 직장내 용종 제거 시행함	ㅁㅁ병원
2017년 06월 05일	체취한 검체에 대한 조직검사 시행 결과    크기 약 0.4cm의 신경내분비종양으로 관찰되었으며,    이를 보고받은 주치의는 "직장의 악성신생물(분류번호 : C20)"로 최종 진단함

나. 주치의 진단서 및 조직검사 결과지

다. 보험금 청구 진행 과정

일자	내용
2017년 06월 13일	S화재보험에 C20 직장암진단에 따른 암진단비 보험금 청구
2017년 06월 26일	S화재보험은 피보험자의 질병은 경계성종양에 해당하므로    일반암진단비가 아닌 경계성종양에 따른 소액암진단비(일반암진단비의 10%)만을 지급함
2017년 07월 11일	피보험자 상급의료기관 내원하여 동일하게 "직장의 악성신생물(분류번호 : C20)" 진단 받았으며,    이를 S화재보험에 다시 청구함
2017년 07월 18일	S화재는 기존 입장을 고수하며 일반암진단비 지급 거부함

2. 무배당 통합보험 Super V 갱신형 암진단비 특별약관
(2011년 05월 가입, 이하 '이 사건 보험약관')

제6조 암, 기타피부암 및 갑상선암의 진단 확정

① 이 특별약관에서 「암」이라 함은 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(【별표-질병4】「악성신생물 분류표」참조)을 말합니다.
④ 「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하며,
이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다.

【별표-질병4】「악성신생물 분류표」

약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1시행) 중
다음에 적은 질병을 말합니다.

2. 소화기관의 악성신생물 (분류번호 : C15 ~ C26)

3. 보험사의 주장

피보험자의 종양은 크기 1cm 미만의 작은 종양으로 점막하층에 국한되고 혈관침범이 존재하지 않음.

이러한 직장의 신경내분비종양은 현재의 의료실무상 경계성종양에 해당하므로

일반암진단비가 아닌 소액암진단비만을 지급함이 타당함.

※ 판단 근거

세계보건기구는 2010년 소화기계 종양분류를 발표하면서 직장의 '신경내분비종양'을 그 형태와 성질에 따라 보다 구체적으로 세분화하였으며,
특히 L세포 신경내분비종양을 경계성종양으로 분류(M852/1^[각주:1])하였는데,
직장의 신경내분비종양 중 약 80%가 L세포 종양에 해당하는 경계성종양에 해당한다 설명한바 있음.

직장의 카르시노이드 종양의 경우 1cm 이하의 경우가 2/3를 차지하며 국소적 절제만으로도 적절하게 치료된다는 점에서
점막하층에 국한되고 혈관침범이 없는 1cm 이하 크기의 작은 종양에 대해서는 행태코드 /1을 부여하는 것이 타당함.

2008년, 병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 [1]

제6차 한국표준질병분류는
'불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양'은 M8240/1로,
'카르시노이드 종양(충수 M8240/1 제외)'은 M8240/3^[각주:2]로 분류하고 있는바,
피보험자의 종양은 위 기준에 따랐을 때
'불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양'에 해당하는 신생물 형태분류코드 M8240/1로서 경계성종양에 해당함이 타당함.

최근 대법원 판결례에서도 크기 1cm미만의 혈관침범, 전이 없는 직장유암종은 경계성종양이라 판시한바 있음.

대법원 2012다95820 판결, 대법원 2013다202786 판결

4. 손해사정 의견

크기 1cm 미만의 혈관침범, 전이가 없는 직장유암종(신경내분비종양 or 카르시노이드 종양)은 지난 포스팅에서도 언급하였듯이

현재 의학계에서도 악성신생물로 분류해야 하는지, 경계성종양으로 분류해야 하는지 그 의견이 엇갈리고 있습니다.

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직장유암종의 보험금 지급 분쟁

즉, 피보험자의 종양이 악성이 아니라는 보험사의 주장은 의학적으로도 어느정도 타당성이 있는,

전혀 근거없는 허무맹랑한 얘기는 아니라는 것이죠..

때문에 이러한 분쟁에서는 단순히 주치의의 진단서만 내세워 보험금 지급을 주장하기보다는

보험사가 근거로 삼은 내용들을 하나하나 법적, 의학적 논리로 반박하며,

주치의의 진단서를 부정할만한 뚜렷한 효력이 없음을 증명해야 보다 효과으로 분쟁을 해결할 수 있습니다.

본 사건에서 보험사가 보험금 부지급의 근거로 내세운 내용들을 반박한 주장은 다음과 같았습니다.

가. L세포 종양 해당 여부

국제종양학분류 3차 개정판(ICD-O-3)에서는

"L-cell tumor"의 종양분류는 8240/1로, "Neuroendocrine tumour, grade 1"의 종양분류는 8240/3으로

그 구분을 명확하게 하고 있어 반드시 같은 성질의 종양이라 볼 수는 없음.

현재 L-cell tumor를 규명할만한 뚜렷한 인자가 없는 상황이며,

더군다나 모든 직장의 신경내분비종양이 L세포 종양이 아님에도 불구하고

판독의가 환자의 종양을 "신경내분비종양 1등급(neuroendocrine tumour, G1)"으로 진단한 것을

단순히 종양의 위치가 직장에 있다는 이유만으로 L세포 종양이라 단정짓고 부정하는 것은

뚜렷하고 명백한 근거가 없다고 할 것임.

나. 크기 1cm미만의 직장유암종에 대한 의료계의 판단

2010년 개정된 "WHO 소화기계 종양 분류체계"에서는

신경내분비종양은 그 크기와 등급에 관계없이 모두 악성 잠재성(malignant potential)이 있음을 전제로 하여

신생물 형태분류 부호 "/3"으로 분류하였으며,

이에 대한 병기 분류 판단은 미국합동암위원회(AJCC)의 표준암병기분류표기법(TNM staging system)을 따를 것을 권고하고 있음.

이러한 기준에 따라 2015년 대한대장학문학회에서는

"직장유암종은 크기에 관계없이 진단코드 'C20', 행동양식코드 '/3'으로 진단할 수 밖에 없다."는 의견을 제시하기도 하였음.

현재 피보험자의 종양은 신경내분비종양 1등급으로서 점막하층(submucosa)을 침윤하였으며,

이는 TNM 병기분류에 따르면 T1a, 즉 1기암에 해당하는 종양임.

보험사측에서 근거자료로 제시한 "병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 [1]"에서 제안하고 있는 직장유암종 진단에 대한 기준에 따르면

피보험자의 종양은 경계성종양으로 분류되는 것이 타당하다 할 수 있으나

이 기준이 현재의 의료실무에서 공통적이고 표준적인 기준이라 볼 수 없으며, 그에 대한 이견도 위와 같이 존재하고 있으므로

보험약관에서 규정하고 있는 경계성종양에 크기 1cm 미만의 혈관침범, 전이 없는 직장유암종까지도 포함이 되는지는
다의적으로 해석 가능하여 객관적 해석이 불분명하다 할 수 있음.

이렇듯 약관의 규정의 해석이 모호하여 불분명할때에는 "약관의 작성자 불이익 해석의 원칙"^[각주:3]을 적용하여
보험회사에게 불리하게 해석하여 적용하는 것이 타당하다 할 것임

다. 한국표준질병분류의 신생물 형태분류 기준

한국표준질병분류(KCD)는 통계법 제22조에 의거 통계작성기관이 동일한 기준에 따라 통계를 작성할 수 있도록

세계보건기구(WHO)에서 권고하고 있는 국제질병분류(ICD)를 기준으로 통계청장이 작성한 통계목적의 분류임.

따라서 KCD 기준에 따른 질병코드 및 신생물 형태분류코드 적용의 적정성을 판단하기 위해서는

통계청의 입장 및 ICD의 기준 또한 함께 고려하여 판단하는 것이 타당함.

앞서도 언급하였듯이 세계보건기구는 신경내분비종양을 그 크기와 등급에 상관없이 점차 악성 종양으로 분류하고 있는 추세이며
통계청의 입장 또한 "'Neuroendocrine tumour, grade 1'은 기본적으로 신생물 형태분류 M8240/3의 부여가 가능하다"는 입장을 취하고 있음.

즉, 판독의가 피보험자의 종양을 "신경내분비종양 1등급"으로 진단한 사실은 부정할 수 없으며,

이에 대한 신생물 형태분류부호를 M8240/3으로 판단하여 주치의가 피보험자의 병명을 악성신생물로 진단한 사실은

한국표준질병분류 기준에 비추어보아도 특별한 하자가 있다 보기는 어려움.

위와 같은 주장들을 입증할만한 의학 논문 및 관련 자료들을 함께 제출하여 보험사가 근거로 내세운 내용들을 하나하나 반박하였고,

보험사가 보험금 부지급의 근거로서 내세운 판결례의 경우

판결의 효력은 판결 당사자에게만 영향을 미치므로 그것이 절대적인 기준이 될 수는 없으며,
판결의 내용을 그대로 적용하기 위해서는 판결에 나온 상황과 피보험자가 처한 상황의 공통점과 차이점을 반드시 함께 고려하여야 할 것임.

이라는 주장과 함께 피보험자의 의무기록 등에서 나타나는 정황과 판결의 정황이 그대로 일치하는 것은 아니며,

다른 시각에서 판단해볼 여지가 분명히 있음을 입증하여 보험사에 제시한 결과

최초 면책되었던 일반암진단비 전액을 지급받을 수 있었습니다.

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직장유암종 분쟁은 최근 대법원 판결에서 경계성종양으로 판시된바 있으며,

하급심의 판결 또한 일반암이 인정된 경우와 그렇지 않은 경우가 혼재되어 나타나고 있습니다.

따라서, 단순히 "진단을 받았으니 약관에 맞게 지급하라"는 논리로 접근하시기 보다는

현재 처하신 정황에 대한 정확한 판단, 직장유암종에 대한 의학적 지식과 보험 관련 규정에 대한 심도 있는 이해를 갖춘

전문가의 도움을 받아 함께 진행하는 것이 보다 바람직한 분쟁 해결 방안이 될 수 있습니다.

1. 신생물 행동양식 분류부호 "/1" : 불확실한 또는 알려지지 않은 성격의 신생물 (분류번호 : D37 - D48) [본문으로]
2. 신생물 행동양식 분류부호 "/3" : 일차성으로 기재 또는 추정된 악성 신생물 (분류번호 C00-C76, C80-C97, D45, D46, D47.1, D47.3, D47.4, D47.5) [본문으로]
3. 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 [본문으로]