기타 열공증후군(G46.7)과 뇌졸중진단비 분쟁

1. 사실 관계

가. 개요

일자	내용	해당 기관
2000년 12월 01일	무배당 뉴여성시대건강보험 가입    (피보험자 환자 본인, 이하 '이 사건 보험')	S생명보험
2017년 04월 09일	피보험자 심한 두통 및 어지럼증과 구토증상으로 내원하여    brain MRI 시행하였음	□□병원
	brain MRI 시행 결과    양측 뇌실주변백질에 경색으로 보이는 국소적인 고신호병변 나타났으며,    해당 판독결과를 확인한 주치의는 "기타 뇌경색증(분류번호 : I63.8)"으로 최종 진단함

나. 주치의 진단서 및 영상검사 결과지

다. 보험금 청구 진행 과정

일자	내용
2017년 04월 19일	S생명보험에 I63 뇌경색증 진단에 따른 진단급여금 청구하였으나    S생명보험은 타 의료기관 의료자문 후 보험금 지급 여부를 판단하겠다 통보함
2017년 04월 25일	S생명보험의 자문 의뢰를 받은 서울▲▲병원 신경외과 전문의 ☆☆☆은    피보험자의 증상은 '기타 뇌경색증(분류번호 : I63.8)'이 아닌    기타 열공증후군(분류번호 : G46.7)의 진단이 더욱 적정하다"는 소견을 보임
2017년 04월 28일	S생명보험은 해당 자문 소견을 근거로 보험금 부지급 통보 후    오직 '제3 의료기관의 동시 감정을 통해서만 보험금 지급 여부를 재검토하겠다" 통보함.

2. 무배당 뉴여성시대건강보험 약관
(2000년 12월 01일 가입, 이하 '이 사건 보험 약관')

제18조 【"뇌졸중"의 정의 및 진단확정】

① 이 계약에 있어서 "뇌졸중"이라 함은 심질환·뇌혈관질환 분류표(별표10 참조)에서 정한 대뇌혈관질환 중에서
뇌졸중으로 분류되는 질병(분류번호 i60~i63, i65~i66)을 말합니다.
② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는
이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,
이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain ct scan), 핵자기 공명영상법(mri), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(pet),
단일광자방출 전산화단층술(spect), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

제25조 【보험금의 종류 및 지급사유】

회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는
수익자에게 약정한 보험금(별표1 "보험금 지급기준표" 참조)을 지급합니다.

6. 피보험자가 보험기간중 상피내암, 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단확정되었을 때,
또는 제8조(제1회 보험료 및 회사의 책임개시일) 제5항에서 정한 암보장책임개시일 이후에 여성특정암으로 진단확정 되었을 때 : 진단급여금

3. 보험사의 주장

본 회사에서 의료자문을 의뢰한 ▲▲병원 신경외과 전문의 ☆☆☆의 자문 회신서에 따르면,

피보험자의 뇌 영상에서 나타나는 백질 변성은 해당 연령 다수에서 흔히 관찰되는 소견으로
병적 소견으로 단정하기 어려우므로 피보험자의 병명은 뇌경색(I63)에 해당한다기 보다는
"기타 열공증후군(G46.7)"이 더욱 적절하다

는 의견임.

동일한 자료를 두고 각각의 전문의가 서로 다른 의견이므로 피보험자는 뇌경색증으로 확정 진단되었다 보기는 어려움.

보험 약관상의 보험금 지급사유가 뇌졸중으로 진단 확정 되었을 때로 규정되어 있는만큼

현재 뇌경색으로 확정되었다 보기 어려운 피보험자에게 보험금을 지급할 수 없음.

※ 판단 근거

S생명보험에서 자문을 구한 자문의의 소견서

4. 손해사정 의견

이 경우와 같이 보험사가 주치의와 진단과 다른 자문의 소견서를 내밀며 보험금 지급을 면책하려 한다면,

대부분 이것이 부당한 처사는 아닌가 하는 생각이 들더라도 마땅히 대처 방안을 찾기는 어려울 것입니다.

자문 소견보다는 주치의 진단이 더욱 확실한 보험금 지급사유라고 아무리 보험사에 주장하더라도

보험사는 자문 소견이 어쨌든 뇌경색이 아니라 나왔으니 보험금을 줄 수는 없고,

뇌경색이 맞다는 더욱 확실한 근거를 가져오든가 아니면 자신들과 함께 동시감정을 가보자고 할 뿐이죠...

금융감독원 민원을 넣더라도 마찬가지입니다.

어찌되었든 주치의의 진단을 부정하는 의료자문 소견이 존재하는 만큼, 이는 의학적 이견이 있는 사안이라 판단하여

금융감독원에서 처리할 분야가 아니니 역시 보험사와 함께 동시감정을 진행해보라는 답변만 내려줄 뿐입니다.

그렇다고 보험사나 금융감독원 말대로 보험사 직원과 동시감정을 가면 상황이 조금 나아질까요?

애초에 주치의의 진단과 다른 자문 소견이 나왔다는 것은
해당 사안을 어떻게 접근하고 해석하느냐에 따라 그에 대한 답변이 달라질 수 있다는 것입니다.

즉, 동시감정시 동행하는 보험사 직원을 누를 수 있는 전문적인 지식이 없다면

동시감정 소견 또한 보험사에 유리한 내용이 나올 가능성이 매우 높습니다.

단순히 주치의가 I63 뇌경색으로 진단했다는 주장만으로는 위와 같은 보험사의 대응에 쉽사리 반박하기 어려우며,

주치의의 I63 뇌경색 진단이 의학적으로 하자가 없는 진단이며 자문의의 소견이 이를 반박할 효력이 없다는 사실을

여러 의학적, 법적 근거를 갖춰 주장해야 합니다.

따라서, 본 사건의 경우

① 자문의의 소견이 의학적으로 합당한 소견이었는가?
② 자문 결과가 주치의의 진단을 명확하게 부정하는 내용인가?
③ 주치의의 진단이 의학적으로 하자가 없는 진단이었는가?

이 세가지를 규명하는데 초점을 맞춰 진행하였습니다.

① 자문의의 소견이 의학적으로 합당한 소견이었는가?

대뇌 백질변성은 노화 과정에서 흔히 발견되는 증상이라는 것은 맞으나

환자의 뇌 MRI 영상에서 나타나는 백질변성의 중증도는

한국인 뇌MR영상 데이터센터에서 발간하는 '대뇌 백질변성 참조표준'에 비추어 보더라도

해당 연령대 전체 뇌졸중 환자의 상위 25%에 해당하는 정도로 단순한 노화 증상으로 치부하기는 어려움.

② 자문 결과가 주치의의 진단을 명확하게 부정하는 내용인가?

'기타 열공 증후군(분류번호 : G46.7)'은 한국질병분류에 따르면 발현증세(manifestation)이며,

그 원인이 되는 질환은 분류번호 I60 - I67에 해당하는 뇌혈관질환으로 되어 있음.

한국질병분류지침에서는 발현증세에 해당하는 진단코드는 단독으로 사용해서는 안되고

원인 질환에 해당하는 코드를 항상 사용해야 한다 규정하고 있는바,

자문 소견에서 말하는 G46.7 기타 열공 증후군의 진단이 환자의 적정 진단명으로 타당하다 하더라도

그 원인 질환으로서 I63 뇌경색의 진단코드 부여 또한 충분히 가능하기에 주치의의 진단을 부정하는 내용이라 보기 어려움.

③ 주치의의 진단이 의학적으로 하자가 없는 진단이었는가?

백질변성의 주요 위험인자 중 하나가 연령 증가라고는 하나

피보험자의 뇌 영상에서 나타나는 백질변성의 중증도는 단순한 노화 현상으로 보기에는 무리가 있음.

뇌 백질변성의 주요 원인은 뇌백질에 만성적인 허혈성 손상으로 알려져 있으며,

특히 허혈성 뇌경색 환자에게서 자주 동반되는 증상임.

또한, 피보험자에게 특기할만한 신경 증상 및 급성 병변이 확인되지 않았으나

한국질병분류상 I63 뇌경색은 신경 증상의 유무 및 급성(acute)과 만성(chronic) 여부를 구분하고 있지 않으므로

주치의의 진단은 의학적으로도, 한국질병분류 지침상으로도 특별히 하자 있다 보기 어려움.

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위와 같은 내용을 객관적으로 입증할만한 한국질병분류의 설명, 의학 논문, 판결문 등을 함께 제시하여 보험사에 주장한 결과

약 두달여간의 싸움 끝에 최초 면책되었던 뇌졸중진단비 전액을 수령할 수 있었습니다.

간혹 뇌졸중진단비 분쟁을 겪고 계신 분들 중 본인의 상황이 제 블로그 글의 내용과 비슷한 상황이라 판단하여

블로그 내용을 그대로 복사하거나 프린트하여 보험사에 반박 자료로서 제출하신 분들의 연락을 받곤 합니다.

말씀을 들어보면 하나같이 다 보험사에서 그래도 인정해주지 않았다는 내용들 뿐입니다.

주의하실 점은,

블로그의 내용은 단순히 분쟁을 겪고 계신분들이 본인이 처한 상황을 보다 잘 이해하실 수 있도록

분쟁을 풀어나가는 논리와 과정만을 기재해 놓은 것일 뿐

실제 분쟁 해결시 보험금의 지급 주장을 보험사가 받아들일 수 있도록 어떤식으로, 어떤 자료를 통하여 입증을 하였는지,

보험사의 추가적인 반박 주장들은 다시 어떤 논리와 자료로 되받아쳤는지 등은 모두 생략된 내용입니다.

분쟁을 해결하시는데 있어 참고 정도는 얼마든지 하실 수 있으나

단순히 작성된 글만을 본인의 상황에 대입하여 섣불리 활용하실 경우

보험사의 면책 주장에 제대로 된 객관적인 반박도 되지 않을 뿐더러 오히려 분쟁을 해결하는데 있어서 역효과로 작용할 수 있습니다.

그러니 실제 분쟁을 겪고 계신 분들께서는 어떠한 조치를 취하시기전 반드시 전문가와의 상담을 통하여 자문을 받아보시기 바랍니다.