급성심근경색 사망시 진단비 분쟁

1. 사실 관계

가. 개요

일자	내용	해당 기관
1998년 02월 26일	무배당생생종합건강보험 가입   (피보험자 망인 본인, '이하 이 사건 보험')	K생명보험
2017년 06월 22일	피보험자 뇌출혈 후유증으로 인해   2017년 05월 01일부터 입원하여 재활치료하던 중   13시경 갑작스런 호흡 부전과 함께 의식 상실 및 심정지함	※※병원
	인근 병원으로 응급 이송되어   계속하여 심폐소생술 시행 중 심박 재개되었음	□□병원
	이후 자택 인근 병원으로 이송되어 23시경 최종 사망함   사망 병원 검안의는 망인의 사망원인을 급성심근경색으로 진단하였음	★★병원

나. 사망진단서

다. 보험금 청구 진행 과정

일자	내용
2018년 05월 01일	유족들이 망인의 보험계약을 정리하던 중   보험계약 내용 중 급성심근경색 진단비 가입 사실을 인지 후 K생명보험에 보험금을 청구함
2018년 05월 09일	K생명보험은 사망 병원의 의료 기록 및 사망진단서 만으로는   약관상 급성심근경색 확정 진단 기준을 충족하였는지 명백하지 않으므로 보험금을 지급할 수 없으며,   다만, 부검 또는 의료기록에 대한 제3의 의료기관 자문을 통하여 재검토가 가능함을 통보함

2. 무배당생생종합건강보험 약관
(1998년 02월 26일 가입, 이하 '이 사건 보험 약관')

제2조【"현대인의 12대질병"의 정의 및 진단확정】

(...)
2. "심장질환" 중 "급성심근경색증"이라 함은
한국표준질병사인분류의 허혈성심장질환중에서 급성심근경색증으로 분류되는 질병(분류번호 I21 ~ I23)을 말합니다.
(...)
③ 뇌졸중 및 급성심근경색증의 진단확정은 의료법에 정한 대한민국내의 병원의 전문의 자격을 가진 자에 의한
병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견(X선, 내시경, 심전도, 혈액검사 등),
임상학적 소견 및 수술소견의 전부 또는 그 중의 일부로 되어 있어야 합니다.

제10조【보험금의 지급사유】

(...)
1. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암, 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때 :
질병치료비 지급(피보험자 생존시 각 1회에 한함)

3. 보험사의 주장

가. 급성심근경색 확정 진단의 적정성

망인은 과거 심혈관질환 병력이 전혀 없었으며,

사망 전 급성심근경색으로 인해 나타나는 증상(흉통 등)을 호소한 적도 전혀 없었기에

급성심근경색 진단 확정 여부가 명확하지 않아 부검, 제3의 의료기관의 의료감정 등의 추가 절차가 필요함.

나. 약관상 보상 조건의 충족 여부

망인이 가입한 보험계약의 보험금 지급사유는 "책임개시일 이후에 최초로 암, 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때에

피보험자 생존시 각 1회에 한하여 보험금을 지급한다" 규정하고 있음.

본 사건은 피보험자의 사망 이후 사망진단서를 통하여 사인이 급성심근경색이라 명시되었는바,

"피보험자의 생존시" 라는 조건이 충족되지 않았기에 보험금 지급 책임이 없음.

4. 손해사정 의견

많은 보험 보상 관련 글들을 살펴보면,

"급사를 한 경우라도 사망진단서상 사인으로 급성심근경색이 추정으로라도 기재가 되어 있거나
그러하지 않더라도 다른 여러 정황으로 급성심근경색으로 사망하였음을 추정할 수 있다면 급성심근경색 진단비 수령이 가능하다"

는 내용의 글들이 많습니다.

하지만, 이것이 무조건적인 것일지는 조금 더 따져봐야 할 사안입니다.

인터넷에 비록 위와 같은 경우 급성심근경색 진단 확정을 인정받은 판례나 분쟁조정 결정문 등도 몇몇 공유가 되고 있지만,

일반적으로 널리 공유되는 판례나 분쟁조정례들은 조금은 낡은 정보일 수 있습니다.

과거 있었던 몇몇 사례들에만 묶여서 해당 사안을 판단해버리는 것 보다는
현재 시점에서도 이러한 분쟁건들이 비슷한 기준에서 처리되고 있는지,
다른 기준에서 접근한 사례들은 없었는지 꼼꼼하게 따져봐야 올바른 대처가 가능합니다.

개인적으로 직접 법원에 방문하여 관련 사안에 대한 판결문들을 조회해본 결과

급사로 인한 급성심근경색 진단비 분쟁에서의 최근 법원 판례들은 생각보다 가입자의 패소건이 조금씩 많아지는 추세로 보여졌습니다.

최근 몇년간을 기준으로 판결문들을 조회해봤을때,

비록 사인을 급성심근경색이라 볼 정황이 있다 하더라도 급성심근경색이 아닌 다른 사망 원인들이 배제될 정도가 아니라면,

급섬심근경색이라 진단할만한 지표들을 충분하게 충족하지 않았을 경우 진단 확정으로 인정하지 않는 판결의 비중이 다소 높았으며,

심지어 급성심근경색의 진단 확정 여부를 확인하기 위하여 보험사에서 유족들에게 부검을 요청한 것이

정당한 보험금 조사 과정이라 볼 수 있다는 판결 또한 존재했습니다.

즉, 사망진단서상 사인이 급성심근경색 혹은 급성심근경색 추정 등으로 기재되어 있을 경우라도
이를 근거로 세부적인 진단 확정 기준 여부를 확인하여 주장했을 때 합리적인 대처가 가능한 것이지
단순히 사망진단서의 내용만으로 밀어붙이는 것은 주먹구구식의 문제해결 방식이 될 수 있습니다.

최근의 판결 추세를 보여주듯이

본 사건도 '이런 것까지 문제를 삼으려 하나' 싶을 정도로

보험사가 애초부터 보험금 지급에 조금 부정적인 스탠스를 취하고 있지 않나 싶기도 하였습니다.

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사실 제 입장에서 봤을때에도 본 사건은 보험사가 조금은 억지를 부려서라도 일단은 문제를 제기하려 하는 듯 하다는 느낌을 받은 만큼,

처음부터 보험사측에서 문제를 제기할 여지가 있는 부분들을 모두 예상하고 반박 근거를 갖춰 미리 사전 차단함으로써

어떠한 반박도 하지 못할만한 근거를 갖춘 논리를 구성하는데에 초점을 맞췄습니다.

가. 급성심근경색 진단 확정으로 볼 수 있는가?

세계건강보건기구(WHO)는 2010년 Myocardial infarction(심근경색)의 정의에 대한 논문을 발표하며

심근경색으로 진단할 수 있는 지표들에 대하여 체계적으로 정리하였습니다.

이는 한국질병관리본부의 심근경색 항목에서도 진단 기준 참고 자료로서 명기하고 있습니다.

각 병원의 모든 의료기록을 수집하여 확인한 결과

본 사건 피보험자분의 경우 혈액검사에서 심근 효소 중 하나인 트로포닌 수치가 참고치를 초과하여 나타났으며,

사망 전 시행한 심전도 상으로도 V1, V2, V3에서 ST분절 상승, II, III, avF에서 ST분절 하강을 보였습니다.

비록, 흉통과 같은 전형적인 심근경색의 증상 호소가 없고 과거 허혈성 심질환으로 치료이력이 없었다 하더라도

WHO의 심근경색에 대한 정의에 비추어봤을때, 충분히 심근경색으로 진단하는 것이 타당한 이학적 검사 결과라 할 수 있습니다.

나. 약관상 보험금 지급사유 충족 여부

약관에서 말하는 "피보험자의 생존시"의 시점이

① 보험금을 청구하는 시점을 제한하는 것인지

② 보험사고가 발생하는 시점을 제한하는 것인지

그 의미가 불분명하여 명확하게 해석되지 않습니다.

약관의 문구는 어느 한쪽으로 치우치지 않게 공정하게 해석하여야 하지만^[각주:1]
이와 같이 그 의미가 불분명하여 객관적 해석이 불가능할 때에는
약관의 작성자 불이익 원칙^[각주:2]에 따라 약관 작성자, 즉 보험사에 불리하게 해석하여야 합니다^[각주:3].

즉, 약관에서 말하는 "피보험자의 생존시 각 1회에 한함"의 의미는 보험사고가 피보험자의 생존시 발생한 경우로 해석됨이 타당하고,

피보험자가 생존 당시 급성심근경색의 진단 요건을 갖추기만 하였다면 보험금 지급 대상에 해당한다 풀이할 수 있습니다.

피보험자는 각종 이학적 검사에서 급성심근경색 진단이 충분히 가능한 결과를 보였으며,

해당 검사들은 피보험자 사망 전 이루어진 것들로 약관상 보험금 지급 사유를 충족하였다 할 수 있습니다.

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위 내용과 함께 피보험자가 급성심근경색으로 진단받기 충분한 상태였다는 사실을 입증할 수 있는

급성심근경색의 정의 및 지표인자 등에 대한 의학 논문 등을 함께 제시하여 주장한 결과

보험사측에서는 이렇다 할 반박도 제대로 하지 못한채 최초 부지급하였던 진단비 전액을 지급하였습니다.

이러한 보험금 분쟁에서 유사한 사례에 대한 판결문, 분쟁조정결정문 등이 분쟁을 해결하는데 있어 큰 무기로 활용될 수 있지만,

너무 맹신하여서는 원하는 결과를 쉽사리 이끌어 낼 수 없습니다.

판례나 분쟁조정례 등은 어디까지나 그 판결 당사자, 분쟁조정 당사자에게만 효력을 미치는 것이므로
개별 사안에 그대로 적용할 수 없는 참고자료일 뿐이며,그 결과 자체가 모든 사안에서 무조건 통용된다 장담할 수 없는 것입니다.

따라서 보험사와의 분쟁으로 어려움을 겪고 계시다면

해당 사안에 대한 충분한 지식을 갖고, 각종 참고 자료들을 올바르게 활용할 수 있는 전문가의 도움을 받아

문제를 해결해 나가는 것이 보다 효율적으로 원하는 결과를 도출해낼 수 있는 방법이 될 수 있습니다.

1. 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항 [본문으로]
2. 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 [본문으로]
3. 해당 내용을 오인하여 약관은 가입자에 유리하게 해석해야 한다는 내용을 지나치게 확대하여 주장하는 사람들도 더러 있지만, 어디까지나 공정한 해석이 선행되어야 하고, 그것이 불가능한 모호한 문구에 대해서만 제한적으로 약관의 작성자 불이익 원칙이 적용되어야 합니다. [본문으로]