암수술비 특약에서 말하는 '직접적인 치료 목적'의 의미

암으로 인하여 수술을 시행할 때 많은 사례에서

해당 수술은 '암의 직접적인 치료를 목적으로 한 수술이 아니다' 라는 주장과 함께

보험사는 암수술비 특약에 대한 보험금 지급을 거부하고 있습니다.

이는 약관상 '암의 직접적인 치료 목적' 을 어디까지로 해석해야 하는지에 대한 명확한 기준이 명시되어 있지 않기에 벌어지는 일로서

보험사는 이 기준을 '암세포를 직접적으로 제거하는 것' 으로 축소 해석하는 경향이 있으며,

일반 가입자들로서는 상식적으로 뭔가 아니다 싶다는 생각이 들더라도 보험사의 그러한 태도에 적절한 대응 방안을 찾지 못한채

그대로 보험사의 부지급 주장을 받아들이는 경우가 대부분입니다.

오늘은 암수술비 특약에서 이야기하는 '암의 직접적인 치료 목적' 과 관련하여 발생한 실제 분쟁 사례를 통하여

정말로 보험사의 태도대로 '암세포를 직접 제거하는 것' 만이 암수술비 특약의 지급 기준이 되는지 알아보도록 하겠습니다.

1. 사실관계

가. 개요

일자	내용	해당기관
2001. 01. 08	무배당 신바람건강생활 보험 가입 (계약자/피보험자 환자 본인, 이하 '이사건 보험')	S생명보험
2015. 10. 16	폐암 진단 (C34.11)	**** 병원
2016. 10. 07	폐암으로 고식적 항암치료 시행하던 중   폐암으로 인한 호흡곤란 증상 발현되어 흉관삽입술 시행	**** 병원
2016. 10 .13	흉관삽입술 시행 후에도 호흡곤란 증상이 호전되지 않아 흉막유착술 시행	**** 병원

나. 주치의의 진단소견

상기 환자는 비소세포 폐암으로 고식적 항암치료 받으시던 분으로 질병 경과로 인한 악성 흉수 발현되어

호흡곤란 증상에 대한 조절을 위해 흉관삽입술 필요하였으며 양측 흉부 반복 천자가 필요한 상황이라 판단되어

흉막유착술이 필요하였으며, 저산소증의 호전을 위한 치료로 시행하였습니다.

2. 무배당 신바람건강생활보험 1종 약관 (2001년 1월 가입, 이하 '이 사건 보험약관')

제17조 (보험금의 지급 사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당하는 사유가 발생할 때에는
수익자에게 약정한 보험금(별표1 "보험금 지급기준표" 참조)을 지급합니다.
·
·
(중략)
·
·
3. 피보험자가 보험기간 중 과로스트레스 관련질환 또는 신장 · 방광질환의 치료를 직접 목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때,
또는, 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고
그 암 또는 상피내암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 : 수술급여금을 지급

3. 보험사의 주장

2016년 10월 07일, 2016년 10월 13일 시행한 흉관삽입술 및 흉막유착술은 폐 악성종양의 직접 제거 및 증식 억제를 목적으로 한 수술이 아니라

폐암으로 발현된 후유증 및 합병증에 해당하는 호흡곤란 증상의 치료를 목적으로 한 수술임이 진단서의 주치의 소견상 명백하므로

이 사건보험 약관에서 규정한 보험금 지급 사유의 '암 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때' 에 해당하지 않음.

따라서, 수술급여금 지급 대상이 아님.

- 판단근거

암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다.

대법원 2010다40543 판결

'암의 치료'란 종양이 잔존하고 있음을 전제로 하여 잔존종양을 제거하거나, 종양의 증식을 억제하는 등의 방법으로 환자를 낫게 하기 위한 의료행위를 뜻한다고 할 것이고,
종양이 남아있지 아니한 상태에서 재발을 방지하거나 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위까지도 포함한다고 할 수 없다.

서울중앙지방법원 2004가합48985, 금융감독원 분쟁조정례 2006-27

4. 손해사정 의견

1. 약관의 해석

약관에서 말하는 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에서 '직접'이라는 표현은

그 문구상 위치에 비추어 '암'만을 한정 수식하는 것이 아니라 '암의 치료'를 한정 수식한다 해석될 수 있습니다.

또한, '직접'이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기 어렵습니다.

이렇듯 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 약관의 작성자불이익 원칙^[각주:1]에 따라 고객에게 유리하게 해석하는 것이 타당합니다.

2. 보험사측 주장의 오류

보험사측에서 보험금 부지급 주장의 근거로 제시한 대법원 2010다40543 판결례의 경우

간암으로 인해 간이식 수술을 받음으로써 더 이상 종양이 잔존하지 않은 환자가

간이식 후유증으로 담도문협착이 발생하여 이에 대한 치료를 목적으로 수술을 시행한 사례로서,

명백히 폐에 악성종양이 잔존한 상태로 항암치료 시행 중 폐암으로 발현된 합병증 수술을 시행한 본 사건과는 그 성격이 다르다 할 수 있습니다.

또한, 보험사측에서 근거로 제시한 대법원 2010다40543 판결례에서는

보험약관의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라
암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 한다 판시하고 있습니다.

즉, 판례에서는 후유증 및 합병증 치료 목적의 수술을 암수술비 지급사유로 인정하지 않았지만

이는 어디까지나 암 치료 종결 또는 종양이 잔존하지 않은 상태에서의 후유증 및 합병증에 한하는 것이지

암 종양이 잔존하고 있는 상황에서
만약 즉각적인 치료행위가 없다면 생명 유지에 중대한 영향을 끼칠 수 있거나
암 종양 제거 및 증식 억제를 위하여 치료가 불가피한
합병증 및 후유증까지 암수술비의 지급사유에 해당하지 않는다는 뜻은 아닙니다.

서울중앙지방법원 판례 및 금감원 분쟁조정례 또한 이와 맥락을 같이 하고 있으며,

보험사가 단순히 '합병증' 또는 '후유증'이라는 단어만으로 보험금 지급을 면책하려는 것은

판례의 판단 근거에 대한 충분한 고찰 없이 본인들에게 유리한 문구만을 추려 자의적으로 해석한 것에 불과하며,

약관의 작성작불이익 원칙에도 위배된 행위라 할 수 있습니다.

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위와 같은 내용으로 보험사의 보험금 면책은 타당성 없음을 주장하였고,

피보험자에게 발생한 호흡곤란 증상은 생명 유지에 심각한 영향을 끼칠 수 있음은 물론,

이에 대한 수술치료는 암 치료에 있어 필수불가결 하였음을 의료기록 세부 검토 및 주치의의 소견 확보하여 입증한 결과

두 차례의 수술에 대한 암수술비 보험금 전액을 지급받을 수 있었습니다.

글로써 주요 정황에 대해 세세히 풀어 썼기에 비슷한 상황에 대한 보험사의 보험금 부지급 주장에 간단히 대처가 가능하리라 보여지실 수 있으나

실제 관련 판례를 분석하여 이를 약관의 내용에 대한 명확한 이해를 바탕으로 적용하고,

의료기록을 세부적으로 검토하여 보험금 지급 주장에 힘을 실어줄 수 있는 입증 근거들을 찾아내는 과정은

전문지식 없이는 그리 쉬운 일은 아닙니다.

비슷한 사례로 보험사와 분쟁을 겪고 계신 분들은 가급적이면 전문가의 도움을 받아 진행하심을 추천드리며,

어떠한 조치를 취하려 하시거든 반드시 상담을 통하여 자문을 받아 보시기 바랍니다.

1. 약관의 규제에 관한 법률 제5조 2항 [본문으로]