열공성뇌경색 및 진구성뇌경색의 뇌졸중진단비 분쟁

지난번 뇌졸중진단비 청구시 발생할 수 있는 분쟁에 대하여 포스팅을 한 적이 있습니다.

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뇌졸중진단비와 열공성뇌경색 관련 보험금 분쟁

해당 게시글 작성 이후 이와 관련된 꽤나 많은 상담 문의를 받았습니다.

그 중 비교적 단순한 사안의 경우 상담을 통해 자문을 드리고, 이를 환자분께서 충실히 수행해주심으로써 해결된 사례도 몇 건 있었습니다만,

몇몇 사안은 보다 전문적인 손해사정업무가 필요하였기에 직접 수임 계약을 맺고 보험금 지급 처리해 드린 사례도 있습니다.

위 사례들은 보험사에서 지급을 하지 않으려했던 보험금을 무사히 수령하였기에 좋은 결과로 끝났다 할 수 있으나,

- 가입자분들께서 잘못된 정보와 지식을 가지고 이를 지나치게 신용하였던 경우

- 보다 전문적인 지식에서 사안을 다각적으로 넓게 보고 판단하지 못하고

　단순하고 획일적인 방법과 논리에만 몰두하여 보험금 지급에 있어 정작 중요한 부분을 놓치신 경우

- 보험사와의 분쟁에서 지나치게 감정적으로만 대응하시려는 경우

등등

아무리 적절한 자문을 드리고 도움되는 정보를 제공하려 하여도 이를 받아들이지 못하셔서

결국은 제가 직접 손해사정업무를 진행한다 하더라도 보험금 지급이 어려울 지경까지 놓이게 된 안타까운 사례도 상당히 많았습니다.

따라서, 이번 포스팅에서는 왜 뇌졸중진단비 지급에서 이러한 분쟁이 발생하는지,

보험사는 어떠한 논리로 보험금을 지급하려 하지 않는건지,

실제 있었던 사례를 통하여 좀 더 심도있게 접근해 보고자 합니다.

1. 사실관계

가. 개요

일자	내용	해당기관
1999. 03. 11	신바람건강 생활보험 1종 보험 가입 (피보험자 환자 본인, 이하 '이 사건 보험')	S생명보험
2016. 05. 01	피보험자 시야 장애 인지 후 안과 검사	□□ 안과
2016. 07. 23	시야 검사 시행 결과 좌측 눈 반맹증(left hemianopia) 소견 및    뇌경색 의심되니 전문병원 진료 권유	△△안과
2016. 08. 08	뇌 MRI 검사 시행 결과 우측 후두에 경색증(Rt. occipital infarction, old) 관찰 되었으며,     이를 판독한 주치의는 '상세 불명의 뇌경색증 (질병코드 : I63.9)' 진단함	****병원

나. 주치의 진단서

다. 보험금 청구 진행과정

일자	내용
2016. 09. 06	S생명보험에 뇌경색증 진단에 따른 보험금 청구하였으나 지급 거절 통보
2016. 10	보험금 지급 거절에 대한 금융감독원 분쟁조정민원 제기하였으나 각하 처리

2. 신바람건강 생활보험 1종 약관 (1999년 3월 가입, 이하 '이 사건 보험약관')

제14조 (보험금의 지급 사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는
수익자에게 약정한 보험금(별표1 "보험금 지급 기준표" 참조)을 지급합니다.
·
·
(중략)
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·
5. 피보험자가 보험기간 중 계약일로부터 90일이 지난날의 다음날 이후에
암, 상피내암, 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단확정되었을 때 : 3대특정질병진단급여금을 지급
(단, 암, 상피내암, 뇌졸중 또는 급성심근경색증 각각 1회의 진단확정에 한하여 지급)

제11조 ("뇌졸중"의 정의 및 진단확정)

① 이 계약에 있어서 "뇌졸중"이라 함은 한국표준질병사인분류중 별표7(뇌졸중 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.
② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 전문의 자격을 가진자에 의한
병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견(X선, 내시경, 심전도, 혈액검사 등), 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 그 중의 일부로 되어 있어야 합니다.

별표7 (뇌졸중 분류표)

- 거미막하 출혈 (분류번호 : I60)
- 뇌 내출혈 (분류번호 : I61)
- 기타 비외상성 두개내 출혈 (분류번호 : I62)
- 뇌경색(증) (분류번호 : I63)
- 대뇌경색(증)을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 (분류번호 : I65)
- 대뇌경색(증)을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착 (분류번호 : I66)

3. 보험사의 주장

MRI 판독지상 급성 뇌경색으로 볼 수 없으며, 단지 오래된 뇌경색(old infarction)의 흔적만 확인되므로

의료자문 시행 결과 이는 '뇌혈관질환의 후유증 (분류번호 : I69)' 및 '상세불명의 뇌혈관질환 (분류번호 : I67.9)' 로 보는 것이 타당하다.

뇌졸중의 확정진단은 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견, 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 그 중의 일부로 되어 있어야 하는 바,

비록 진단서상 분류번호는 약관상 보험금 지급기준을 충족하는 I63이라 하더라도 그 진단의 근거가 되는 MRI 판독결과가 일치하지 않으므로

보험금을 지급할 수 없다.

※ 판단근거

피보험자 2016년 08월 08일 촬영 MRI 판독지

진구성 뇌경색은 과거에 발병되었던 뇌경색이 신경증상의 잔존 여부에 관계없이 더 이상 치료가 필요 없게 된 질환으로
신경증상이 잔존하는 경우에는 한국질병사인분류상 분류번호 I69.3의 대뇌경색증의후유증에 해당하며, I63에 해당되는 뇌경색으로 볼 수 없다.

대법원 2003다53022 판결

뇌경색의 흔적만 있는 상태의 신경학적 결손이 없는 무증상성 뇌경색은
'상세불명의 뇌혈관 질환 (분류번호 : I67.9)'이 가장 근접한 병명으로서 보험약관상 뇌경색증(I63)으로 보기 어렵다.

금융감독원 분쟁조정례 제2011-53호

4. 손해사정 의견

보험사가 부지급 판단의 근거로 제시하였던 대법원 판결의 경우

실제 S생명보험에서 채무부존재소송을 통하여 대법원 승소를 이끌어낸 사례로서

이 이후 S생명보험을 포함한 많은 보험사에서 뇌 MRI 촬영 판독 결과상 '급성의 소견이 없다' 는 사실만 확인될 경우

일단 보험금 부지급 또는 의료자문을 요구하는 행태를 초래한 판결입니다.

또한, 많은 의사분들이 I63의 뇌경색을 의학적인 입장, 즉 치료측면에서의 의견을 보이는 경향이 있습니다.

임상적인 부전마비, 구음장애와 같은 신경학적 결손이 동반되고

대뇌혈관의 폐색 및 협착, 급성의 소견을 보이는 경우로 축소해석하여 뇌경색증이라는 질병의 정의를 내리고 있는 것이죠..

실제로 뇌경색 관련 자문을 위해 직접 만나 본 많은 의사분들이

'오래된 뇌경색(old infarction)'은 '일과성 대뇌허혈성 발작 및 관련 증후군(TIA, Transient ishemic attack. 분류번호 : G45)'에서도 쉽게 관찰되기에

뇌경색증(I63)을 확진하기는 애매한 부분이 많다는 의견을 보이기도 했습니다.

하지만, 치료와 보상은 별개로 접근해야 할 문제입니다.

많은 의사분들이 치료목적상 소견으로 뇌경색증이라 확정하기 어려운 질병 및 증상이라 하더라도

약관상의 뇌졸중은 어디까지나 '한국표준질병분류'를 기준으로 한다 정의하고 있기에
한국표준질병분류 코딩지침 및 약관의 기준에 따른 프로세스를 거쳐 판단했을때,
전문의가 뇌경색증(I63)의 진단을 내리는 것에 하자가 없었다면 그 질병은 '약관상 보상대상에 해당하는 뇌졸중' 으로 보는 것이 타당합니다.

의사는 치료의 전문가라는 사실은 부정할 수 없는 명백한 사실이지만, 보험의 전문가는 아닙니다.

따라서 주치의의 진단 타당성에 대한 증빙자료를 마련하거나 제3병원의 자문을 구하려 할 때에는
반드시 약관상 진단의 근거가 되는 부분에 대하여 의사에게 설명이 이루어져야 하며, 이에 근거하여 의사의 판단을 구해야 합니다.

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본 사건의 경우

약관상 진단기준에 근거한 주치의와의 면담 및 피보험자의 과거 치료력 및 증상에 대한 조사를 통하여

 

1) 주치의가 I63.9로 질병코드를 부여한 것이 한국질병코딩지침서상 하자가 없다는 사실과

2) 소송의 기판력은 소송 당사자에게만 영향을 미치기에

　보험사가 근거로 내세운 대법원 판례의 사안과 본 사건은

　피보험자의 과거 치료력 및 증상을 고려했을 때 별개로 판단하는 것이 타당하다는 사실

을 확인할 수 있었습니다.

위 내용을 토대로

- 보험사가 부지급 근거로 내세운 대법원 판례를 적용할 사안으로 볼 수 없으며,

- 보험사가 시행한 의료자문 결과가

　한국질병코딩지침상 적절한 프로세스에 따라 내려진 주치의의 진단을 부정할만한 효력이 가진다는 뚜렷한 근거가 없다는 점.

등을 충분한 입증 자료 및 판례와 함께 주장하였으며,

거의 두달여 간의 긴 싸움 끝에 결국 보험금 전액을 수령할 수 있었습니다.

사실 본 사건의 경우 피보험자분께서 금융감독원에 민원을 제기하였으나

금융감독원에서 '본 사건은 보험약관상 뇌졸중이라 확정하기 어렵다'는 답변을 내림으로써 오히려 보험사의 부지급 주장에 힘을 실어주었기에

어찌보면 그리 길지 않게 끝날 수 있는 사안이었음에도 불구하고 매우 긴 시간 힘든 싸움 끝에 보험금을 지급받을 수 있었습니다.

앞서 말씀드렸듯이 피보험자의 증상 자체가 의학적 소견으로만 판단했을 때 의사들조차도 확실한 판단이 어려운 사안이기에

단순히 '질병코드가 I63.9로 내려졌기에 보험금을 지급해야 한다'는 주장만으로 금융감독원에 민원을 제기해봤자

금융감독원은 양 당사자간의 의견을 취합하여 분쟁을 조정해주는 곳이지, 보험가입자 대신 보험사고의 조사를 해주는 곳은 아니므로

'본 사건은 뇌졸중이라 확정하기 어렵다' 는 의견만을 내려줄 것이라는 것은 자명한 사실이었습니다.

이 사건 피보험자분께서도 처음 저에게 상담을 요청하였을때 이미 금융감독원 민원을 생각중이으며,

위와 같은 이유로 민원제기를 적극적으로 만류하였으나

주변 보험업 종사자분들의 '질병코드가 맞으므로 금감원 민원제기하면 무조건 이긴다'는 잘못된 조언을 지나치게 신뢰하여

민원을 제기하였고 결국은 예상했던 결과가 나오게 되었습니다.

다행히 늦게나마 피보험자분께서 손해사정업무를 부탁하셨으며,

주치의분과 면담이 순조롭게 진행되었고,

피보험자분의 과거치료력 및 증상등을 고려했을때 보험금 지급 주장을 명확하게 내세울 수 있을 만한 사안이었기에 망정이지

잘못된 조언과 정보로 인하여 충분히 보험금을 받을 수 있는 상황임에도 불구하고 매우 길고 힘든 싸움을 해야 할 상황이 발생될 수도 있었습니다.

이와 같은 뇌졸중진단비 분쟁의 경우

보험사의 부지급 주장에 반박하고 보험금 지급에 힘을 실어줄 수 있는 증거들을 되도록 많이 확보해야 하며,

또한 이를 체계적으로 정리하여 보험사에 반박주장을 펼쳐야 하기 때문에

반드시 해당 사안에 대한 기본적인 의학 지식은 물론, 관련 약관 및 법규에 대한 심도있는 이해,

보상 실무 경험을 바탕으로 한 체계적인 대응이 필요합니다.

단순히 '질병코드가 맞으니 보험금을 지급해야 한다'는 논리만 가지고

전문 지식이 없는 일반인으로서 보험사의 부지급 주장에 혼자서 대처하기란 사실상 불가능에 가까우므로

비슷한 사례에서 보험사와 분쟁을 겪고 계신 분들은

가급적이면 전문가와 함께 진행하심을 추천드리며,

어떠한 조치를 취하시기 전 반드시 상담을 통한 자문을 받아 보시기 바랍니다.