흉선종 암진단비 부지급 문의

Question

제가 흉선종으로 수술을 받았습니다.
질병코드는 D38.4이고 조직검사결과는 B2로 나왔습니다.

수술 후 보험금을 청구하였는데 한화생명은 암진단비를 지급하였고, 삼성화재는 경계성종양으로 진단비를 지급하였네요..

양쪽 보험사에 문의해 본 결과 한화는 D38.4는 경계성종양이긴 하나 조직검사결과가 악성이기 때문에
암진단비를 지급하였다 합니다.

반면, 삼성은 조직검사결과는 악성으로 볼 수 있으나 진단 코드가 D38.4이기 때문에
경계성종양에 해당하는 보험금만 지급한다고 하네요...

애초에 큰 기대는 하지 않았던거지만... 이럴때는 어떻게 해야 하나요?

Answer

비록 한화생명에서는 보험금을 별다른 분쟁없이 지급하였으나

이 내용만을 근거로 하여 삼성생명측에 똑같이 보험금을 지급하라 주장하는 것은

받아들여질 확률이 매우 낮을 것으로 판단됩니다.

흉선종의 경우 의료계에서도 진단의 기준이 명확하지 않아

동일한 종양을 놓고도 진단 의사에 따라 흉선암(C37), 흉선의 경계성종양(D38.4), 흉선의 양성종양(D15)과 같이

달리 진단이 될 수 있습니다.

이 경우 조직검사결과와 현재 질문자님의 증상 및 치료 경과 내용 등을 종합적으로 파악 후

주치의 면담 등을 통하여 WHO분류 이외에 마사오카 병기분류, TNM병기분류,

한국표준질병 사인분류의 신생물 형태분류 기준 등에 따른 진단의의 소견 및 진단 내용을 확보하여

보험사측에 현재 질문자님의 상태가 약관상 규정한 악성신생물에 해당함을 입증하는 절차가 필요할 수 있습니다.

흉선종은 흔치 않은 질병이며,

이로 인한 보험사와의 분쟁에 전문 지식 없이 혼자서 대처하실 경우

복잡한 조직검사지의 해독과 관련 논문 분석, 법규 및 약관의 타당성 검토,

그리고 보험사의 자문 결과에 끌려다닐 확률이 매우 높습니다.

이미 보험사측에서 일반암진단비의 부지급 의사를 분명하게 밝히고 있는 상황이기에
혼자서 해결하려 하시기 보다는 반드시 전문가의 도움을 받아 진행하시기 바랍니다.

출처

네이버 지식인 본인 답변글