고지의무위반으로 인한 보험 분쟁 문의

Question

저희 아버지께서 2011년도 보험가입을 하시고, 2016년 11월 위암 진단을 받으셔서 암진단금을 받으셨습니다.
위암으로 인하여 위 전절제를 하셨기에 질병후유장해 50% 지급률에도 해당이 되어서 후유장해연금 특약 보험금도 청구하였으나
보험사에서는 손해사정사에게 조사를 위임하여 손해사정사가 보험 실사를 진행하였고,
조사하는 과정에서 2009년 건강보험공단에서 실시하는 위내시경 검사에서 위염 진단을 받으 사실을 찾아내었습니다.

아버지께서는 전혀 기억을 하지 못하는 내용이어서 건강보험공단을 찾아서 2009년 전체 의료기록을 조회해보니
병원 치료 기록은 물론, 투약 기록도 없는 상황이었습니다.

그러자 보험사측은 건강검진 결과 위염 진단 사실이 있었고, 장상피화생 흔적이 있었으나 치료 및 투약 이력은 없었으므로
정상 지급될 보험금은 총 2억원이었으나 상호 합의하에 감액해서 7천만원 정도로 지급해주겠다고 합니다.

이럴 경우 무조건 보험사의 제안을 받아들일 수 밖에 없는 것인가요?
더 요구하거나 전액을 받을 방법은 없나요?

Answer

1.

현재 아버님의 2009년 위내시경 검사 결과를 가지고,

2011년 가입 당시 고지의무위반이 있었다는 판단하에 지급 보험금 삭감을 주장하는 것으로 보여집니다.

고지의무를 규정하고 있는 상법 제651조는

보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중과실로 인하여
중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는
보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다

명시하고 있습니다.

현재 아버님의 고지의무위반여부에 대해서는 구체적인 사실관계 확인 후 따져볼 필요성은 있으나

일단은 고지의무위반이 맞다는 가정하에 보험사의 해지권 적용 가능 여부를 살펴보자면

보험계약 체결일이 2011년,

보험금 지급 조사를 통하여 보험사가 고지의무위반 사실을 안 시점에 2016년 11월 이후이므로

계약을 체결한 날로부터 3년내를 초과하였기에
보험사는 고지의무위반을 사유로 하여 계약의 해지를 주장할 수 없습니다.

2.

단, 상법 제651조는 고지의무위반으로 인한 해지권만을 규정하였을 뿐, 보험금 지급여부를 규정하고 있지는 않습니다.

고지의무위반일때 보험사의 보험금 지급 책임은 상법 제655조로 규정되어 있으며,

보험사고가 발생한 후라도 보험사가 제650조, 제651조^[각주:1], 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는
보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다.
다만, 고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 증가된 사실이
보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다

명시하고 있습니다.

풀이해보자면,

상법 제651조(고지의무)의 해지권을 통하여 보험계약을 해지할 수 있을 때에는

고지의무위반 사유(질문글의 경우 위염진단)와 보험사고(위암으로 인한 위절제)의 인과관계가 성립될 경우

보험사는 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.

하지만, 앞서 말씀드렸듯이 현재 고지의무위반이 맞다 하더라도

이에 대한 보험사의 해지권은 계약체결일로부터 3년이 지나 소멸된 상태이므로,
상법 제655조에 따른 보험금 면책 또한 주장할 수 없는 상황입니다.

3.

보험사가 보험금 지급을 면책할 수 있는 다른 근거로는

위염의 불고지가 보험사에 대한 기망행위에 해당하며, 이 기망행위가 보험금을 편취하려는 목적에서였다 인정될 경우

보험사는 형법 제347조(사기죄)를 적용하여 이에 대한 손해배상청구를 통하여 보험금 지급을 면책할 수 있으나

형법 347조를 적용하려 한다 하여도

위염 진단 사실이 위암의 발생에 어느정도 영향을 줄 수는 있으나 그것이 반드시 위암으로 발전하는 것은 아니며,

또한 위암 진단을 받았다 하여 반드시 위 전절제가 필요한 상황이 되는 것도 아닙니다.

즉, 위염의 진단은 위 전절제라는 보험사고의 우연성을 해칠 정도의 사안은 아니므로

사기죄 역시 성립이 어려우리라 판단됩니다.

---

앞선 모든 내용을 해당 사안에 정리하여 적용해보자면,

고지의무위반 성립여부에 대해서는 앞서 말씀드렸듯이 좀 더 정확한 사실관계 확인을 통한 판단이 필요하기에

질문글의 내용만으로 뭐라 확답을 드리기 어려우나

설령 고지의무위반이 적용되는 상황이라 하더라도

보험사의 보험금 삭감 지급 주장은 그 근거가 충분치 않다 판단됩니다.

하지만, 지급 보험금이 매우 큰 만큼 보험사측에서는 사소한 사유만 가지고도

최대한 이를 면책 또는 삭감의 근거로 삼아 가입자를 압박하려는 시도를 할 것이 자명합니다.

상대적으로 많은 관련 판례자료 및 의료자문자료, 법률적 지식을 갖춘 보험사의 이러한 태도에

전문 지식 없는 일반인이 반박 주장을 펼쳐 싸워 나가기란 거의 불가능에 가까울 정도로 매우 어려운 일입니다.

글로써 나타나는 정황을 보건데

보험금 삭감 지급이 아닌 전액 수령 또한 충분히 주장해 볼 여지가 있는 사안이라 생각되기에

혼자서 대응하려 하시기 보다는 반드시 전문가의 도움을 받아 함께 해결해 나가시는 것을 추천드립니다.

출처

네이버 지식인 본인 답변글

1. 고지의무를 규정하고 있는 상법 조항 [본문으로]