열공성 뇌경색 진단비 부지급에 관하여

Question

작년말부터 심한 두통과 뒷목의 통증이 있어 동네 의원에서 그냥 두통약만 처방받고 있었습니다.
그러던 중 의사선생님께서 뇌경색이 의심된다며 큰 병원에서 검사를 받아보라며 진료의뢰서를 써 주셨습니다.

올해 1월 대학병원에서 mri검사를 받았고,
검사결과 I63.9 상세불명의 뇌경색증으로 진단받았습니다.

가입했던 보험에 뇌졸중진단비 특약이 있고, I63은 이 특약에서 보장되는 질병에 속하기에 보험금을 청구했으나
보험사에서는 mri 판독지상 오래된 뇌경색만 확인될뿐 급성의 소견이 없다며
주치의의 진단과 mri 판독 결과가 일치하지 않기 때문에 보험금을 지급할 수 없다고 합니다.

본인들이 시행한 의료자문에서도 저의 진단명은 I63.9가 아닌 오래된 열공성뇌경색으로서 I69.3 혹은 I67.9가 맞다고 합니다.

이렇게 의사분께서 내려준 진단명을 자기들이 맘대로 바꿔서 보상하지 않는게 말이나 되나요?
너무 억울한 상황이라 도움 부탁 드립니다....

Answer

주치의의 뇌경색 진단과 MRI, MRA, CT 등의 영상기록 판독결과의 불일치를 근거로 한

보험사의 뇌졸중진단비 지급 면책은

2003년 '진구성 뇌경색(오래된 뇌경색)은 뇌졸중진단비 지급 사유로 규정한 I63에 해당하는 뇌경색으로 볼 수 없다' 라고 판시한

대법원 확정 판결이 나온 이후로 매우 빈번하게 발생하고 있는 분쟁 사례 입니다.

보험사는 이를 이용하여 의료 자문을 통해 '환자의 증상은 뇌경색으로 확정하기 어렵다.' 라는 자문 소견을 확보 후 보험금 지급을 면책하는 것이죠..

의사분들은 뇌경색에 대하여 당연히 본인들의 전문분야인 의학적인 입장, 즉 치료측면에서의 소견을 보이기에

본인이 직접 관찰하거나 진찰한 환자가 아니고 일부 자료들만 가지고 검토를 하게 된다면

부전마비, 구음장애 등의 뚜렷한 신경학적 결손 증상이 동반되고,

대뇌혈관의 폐쇄 및 협착이 발견되며 병변이 급성기에 해당할 경우 등이 아니고서야

뇌경색의 확정 진단이 가능하다는 자문 소견을 내려줄 수는 없습니다.

이러한 이유로 보험사에서 시행하는 의료자문은 대게

주치의의 진단에도 불구하고 '뇌경색으로 확정할 수 없다'는 답변을 받게 되는 것이죠..

하지만,

의학적인 뇌졸중과 약관에서 규정하고 있는 뇌졸중은 구분하여 판단할 필요가 있습니다.

뇌졸중진단비 약관에서 규정하고 있는 뇌졸중의 정의는 한국표준질병분류를 기준으로 하고 있으며,

한국표준질병분류지침 및 약관의 규정에 따라 뇌경색의 진단을 내리는데에 큰 하자가 없는 상황이라면

급성기 여부 및 신경학적 결손 유무와는 상관없이 보험 약관에서 규정한 뇌졸중으로 판단하는 것이 타당합니다.

의학적인 뇌졸중과 약관에서 규정하고 있는 뇌졸중은 그 개념이 완전히 일치되는 것은 아니며,

의사분들은 치료의 전문가이지 보험에 대한 전문가는 아닙니다.

그러기에 주치의의 진단 근거를 묻거나 자문의에게 자문을 구할때에는

단순히 의료기록만을 두고 그 판단을 물을 것이 아니라

약관상 뇌졸중의 기준에 대한 설명이 우선적으로 이루어져야 할 것이며, 이에 근거하여 질문하고 의학적 판단을 구해야 합니다.

현재 질문자님 작성글의 상황으로 보건데,

주치의분께서 분명 I63.9로 질병코드를 부여하신 근거는 있으리라 판단됩니다.

이에 대한 주치의와의 면담을 통하여

주치의의 최초 진단이 한국질병분류지침 및 약관상 뇌졸중의 진단 기준에도 부합하여

하자 없이 이루어진 진단이라는 것에 대한 입증 자료를 확보해야 할 것이며,

동시에 보험사에서 시행한 의료자문 결과에 대한 반증 자료 역시 확보하여 보험사의 면책 주장에 대한 반박을 펼쳐 나가셔야 합니다.

개인에 비해 상대적으로 보험 지식, 의료자문 자료, 관련 판례 등을 많이 확보하고 있으며,

이미 보험금 지급 면책 의사를 분명히 밝히고 있는 보험사를 상대로 하여 체계적이고 논리적인 반박 주장을 펼치기 위해서는 

관련 질병에 대한 의학적인 지식은 물론 약관 및 법규에 대한 심도 있는 이해, 관련 실무 경험이 뒷받침 되어야 하므로

가급적이면 혼자서 해결하려 하시기 보다는

전문가의 도움을 받아 진행하는 것을 추천드립니다.

출처

네이버 지식인 본인 답변글