고지의무위반시 5년 후 보상여부 - (完) 고지의무위반과 생명보험 표준약관 제4조 4항,5항

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1. 고지의무위반시 5년 후 보상여부 - (1) 고지의무위반의 효과
2. 고지의무위반시 5년 후 보상여부 - (2) 고지의무위반시 민,상법의 적용
3. 고지의무위반시 5년 후 보상여부 - (3) 고지의무위반과 사기

이번 포스팅에서는 지난 세차례의 포스팅을 통하여 알아본 고지의무 관련 법규들을 모두 적용하였을때

시간 경과에 따른 고지의무위반 효과에 대하여 총 정리해보고,

문제의 '청약일로부터 5년간 치료가 없다면 보상된다' 는 약관 조항과 고지의무와의 관계를 통하여

과연 고지의무를 위반하였음에도 불구하고 이 약관 조항에 따라 5년 동안 치료만 없다면 모두 보상이 될 수 있는지 알아보도록 하겠습니다.

1. 생명보험 표준약관 제4조 4항,5항의 내용

청약서상 계약전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로
과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는
제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

생명보험 표준약관 제4조 4항

제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도
청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안
그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우,
청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

생명보험 표준약관 제4조 5항

사실 이 주제로 글을 쓰게 된 이유는 바로 이 약관 조항 때문이었습니다.

위 약관 조항은 얼핏 보면 고지의무를 위반하더라도

그 질병으로 5년간 추가적인 진단, 치료사실만 없다면 모두 보상이 가능하다고 보여질 수 있습니다.

실제로 위 약관 조항을 믿고 5년 후를 기약하며 고지의무를 위반하고 보험에 가입하신 분들이 꽤 많은 편이며,

많은 설계사분들 또한 해당 약관조항이 5년간 치료만 없다면 보장이 가능하다는 근거가 되리라 믿고 있습니다.

심지어 설계사 시절 제가 처음 입사했던 보험사에서 설계사 교육을 담당했던 지점장 역시 이 약관 조항을 근거로

"고지의무를 위반했더라도 5년만 참으면 된다" 는 식으로 설계사들에게 교육을 하기도 했습니다.

결론부터 말씀드리자면,

위 정보는 모두 틀린 정보이며 해당 약관 조항은 고지의무와는 연관이 없습니다.

5년이 지나는 동안 해당 질병으로 추가적인 진단, 치료가 없다면 보상해준다는 내용의

생명보험 표준약관 제4조 5항은 앞선 제4조 4항의 특칙이라 볼 수 있습니다.

따라서 이 표준약관 제4조 4항이 고지의무를 규정하고 있는 상법 및 약관 조항과 동일한 내용이거나 혹은 특칙일 경우에

비로소 제4조 4항의 특칙인 5항의 내용이 고지의무위반시에도 '5년간 추가적인 진단, 치료가 없다' 는 조건부의 보상을 규정한다 할 수 있습니다.

하지만 4항의 내용은 단지 중요한 사항에 해당하는 질병으로 과거 진단을 받은 경우 해당 질병 보험금을 지급하지 않는다는 내용일뿐,

고지의무의 정의와 범위, 고지의무위반의 효과를 규정하고 있는 내용이라 보기는 어렵습니다.

다시 말해 정상적인 질병고지가 이루어진 후 그 부담보에 대한 규정인 것이죠..

즉, 4항의 내용은 고지의무위반과 무관한, 부담보와 관련한 내용이기에

4항에도 불구하고 5년간 추가적인 치료가 없다면 보상해준다는 5항의 내용은

정상적인 고지의무 이행 후 특정 질병/부위 부담보 조건으로 계약이 성립되었을 경우에
5년간 해당 질병/부위의 추가적인 진단, 치료가 없다면 부담보 조건에도 부구하고 보상이 가능하다

는 의미로 해석하는 것이 타당하며,

고지의무위반시 5년간 추가 진단, 치료가 없다면 고지의무위반의 흠결이 모두 치유되어 보상이 가능하다 유추 해석해서는 안된다는 것입니다.

금융감독원 역시 해당 약관조항을 고지의무를 규정하고 있는

- 상법 제651조

- 상법 제651조로 인해 보험계약이 해지되었을때 보상여부를 규정한 상법 제655조

- 사기에 의한 고지의무위반을 규정한 생명보험 표준약관 제15조

의 특칙으로 볼 수 없다는 입장을 취하고 있습니다.

정리하자면,

약관에 따르면 고지의무를 위반하더라도 5년간 전혀 치료이력이 없다면 보장이 가능하다는 권유를 듣고 고지의무를 위반하여 가입하신 분들은
해당 내용은 정확한 내용이 아닐 뿐더러 상당한 분쟁 가능성을 내포한 계약을 체결한 셈이므로
고지의무위반에 따른 효과에 대하여 다시 한번 정리하실 필요가 있습니다.

2. 고지의무위반의 시간 경과에 따른 효력

이제까지의 내용을 총 정리하여 고지의무위반이 계약의 유지 및 보험금 지급에 어떠한 영향을 끼칠 수 있는지 알아보도록 하겠습니다.

먼저, 일반적인 고지의무위반(고의, 착오, 중과실)과 사기에 의한 고지의무위반(생명보험 표준약관 제15조)을 구분할 필요가 있습니다.

(1) 고의, 착오, 중과실에 의한 고지의무위반시

1. 계약체결일 ~ 3년

  - 계약의 유지 가능 여부 : X 보험사가 강제 해지 가능

  - 보험금 지급 여부 : ① 고지의무위반 사실과 보험사고간 조금의 인과관계라도 성립시 보험금 지급되지 않고, 보험계약 강제 해지

          ② 고지의무위반 사실과 보험사고간 어떠한 연관도 없다면 보험금 지급 후 보험계약 강제 해지

2. 계약체결일로부터 3년 이후

  - 계약의 유지 가능 여부 : O 보험사가 강제 해지 및 변경 불가

  - 보험금 지급 여부 : ① 고지의무를 위반한 질병과 다른 질병은 보상 가능

          ② 고지의무를 위반한 질병과 동일한 질병이거나 보험사고의 우연성을 해칠 정도의 상당 인과관계가 있는 질병^[각주:1]은

            특별한 사정이 없는 한 형법 제347조 적용될 수 있으며 보험금 지급 불가

(2) 사기에 의한 고지의무위반^[각주:2]

1. 계약체결일 ~ 3년

  - 계약의 유지 가능 여부 : X 계약의 해지 또는 취소 중 보험사가 유리한 쪽으로 강제 시행 가능

  - 보험금 지급 여부 : ① 계약의 해지시에는 고의, 착오, 중과실에 의한 고지의무위반시 3년 이내 효과와 동일

          ② 계약의 취소시 보험금 지급 불가. 계약 취소 전 지급된 보험금이 있다면 반환.

2. 3년 ~ 5년

  - 계약의 유지 가능 여부 : X 보험사가 계약의 취소 가능

  - 보험금 지급 여부 : 지급 불가. 취소 전 지급된 보험금이 있다면 반환.

3. 계약체결일로부터 5년 이후

  - 계약의 유지 가능 여부 : O 보험사가 강제 해지, 취소, 변경 모두 불가

  - 보험금 지급 여부 : 고의, 착오, 중과실에 의한 고지의무위반시 3년 이후 효과와 동일

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이제까지의 포스팅을 통하여 말씀드리고자 하는 내용은 다음과 같습니다.

① 고지의무위반 후 3년 혹은 5년이 지나더라도 고지의무위반의 흠결이 모두 치유되는 것은 아니며,

② 고지의무를 위반한 해당 질병 또는 보험사고의 우연성을 해칠 정도의 상당한 연관이 있는 질병은
　5년이 지난 이후더라도 보험금 지급 분쟁 및 보장의 제한이 생길 수 있습니다.

즉,

"법적으로 고지의무위반해도 3년만 지나면 괜찮아요"

"약관상 5년동안 치료 없으면 고지의무위반 하더라도 괜찮아요"

와 같은 명확하지 않은 설명만으로 고지의무위반을 권유하는 설계사는

본인 스스로도 추후 분쟁 발생 가능성이 있다는 사실 자체를 인지하고 있지 못하고 있기에

실제로 보험금 부지급, 지급 분쟁 등이 발생했을때 적절한 도움을 줄 수 있을리가 만무합니다.

혹시라도 위와 같은 불분명한 설명만으로 고지의무위반을 권유 받았다면

보다 꼼꼼하게 고지의무위반시에도 보상이 가능하다는 근거에 대하여 설계사에게 재차 확인하시고,

납득이 갈 수 있는 확실한 범위 내에서 잘 선택하시기 바랍니다.

물론, 고지해야 할 중요한 사항들을 잘 파악하신 후 고지의무위반을 가급적이면 하지 않는 쪽이 가장 좋겠죠.

이미 "5년동안 치료 없으면 괜찮아요" 와 같은 허접한 설며만으로 고지의무를 위반하여 보험을 가입하신 분들 또한

가입 당시 정황, 고지의무위반의 내용, 현재 상황 등을 고려한 보다 전문적인 상담을 통하여

고지의무위반의 흠결이 존재하는 현재의 계약을 어떻게 해야할지 지금이라도 다시 계획을 세워나가실 필요성이 있습니다.

1. 예) 당뇨 진단 미고지 후 당뇨의 재발 또는 당뇨로 인한 망막병증, 백내장, 녹내장 등 (울산지방법원 2013고정87 판결) [본문으로]
2. 1) 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차 통과, 2) 진단서 위·변조, 3) 암, HIV감염 진단 미고지 [본문으로]