성조숙증 보험금 지급 관련 문의

Question

2006년 11월생으로 올해로 11살인 딸아이가 2015년 12월부터 성조숙증 치료를 받고 있습니다.
현재 현대해상 hi0908 가입되어 있습니다.

10살쯤 가슴에 멍울이 잡혀서 작년 4월 근처 대학병원에서 검사를 하니 호르몬수치가 5에도 못미치는 4.6 정도가 나왔습니다.
수치가 이정도이면 자궁 크기 검사도 추가로 해봐야 한다고 해서 일주일 뒤 자궁초음파검사도 했고요..
다행히 별 이상은 없었습니다.

다음 진료 예약을 잡으면서 의사분께 만약에 치료를 해야 한다면 보험적용기준일이 검사일인지, 치료를 시작하는 날인지 물으니
검사일 기준이라고 말씀하시더군요

의사분께서 호르몬 수치상 아직 정확한 치료여부는 기다려 봐야 된다고 6개월 뒤 다시 검사를 하자고 하셔서
10월 말 다시 검사를 받아 보았습니다.

이번 검사(성선자극검사)에서는 검사 수치가 기준 수치의 약 두배 가까운 8 이상이 나와서 치료를 해야 한다고 하더군요..
그래서 작년 12월부터 주사 치료를 꾸준히 받고 있습니다.

이번에 현대해상측에 성조숙증 치료에 대한 실손의료비 보험금 청구를 하니
치료비가 비급여로 산정이 되어서 지급을 해줄 수 없다고 합니다.

보험금 부지급 사유에 대해 더 물으니 비급여 치료인데다가 호르몬 치료는 보상에서 제외가 된다고 합니다.
보상이 되더라도 일부만 된다고 하더군요.

전 당연히 의사분 말만 믿고 의료보험이 적용될 줄 알고 진료비를 병원측에 납부해왔지만
병원측에 왜 비급여인지 따지니 검사는 10월 말에 했지만 치료는 만 11세 생일이 지난 이후 받았기에 비급여로 산정되었다고 하네요..

지금까지 200만원이 넘는 비용이 나갔고 앞으로 1년 이상은 더 치료를 해야하는데
정말 보험사로부터는 아무것도 받을 수 없는건가요?

Answer

1.

성조숙증(조발사춘기 E30.1)은 질병 입/통원의료비 특약에서 면책하는 질병에 해당하지 않으므로

실손의료비 보상 대상 질병이 맞습니다.

2.

현대해상 상품공시실에서 가입하신 상품의 약관 확인 결과 호르몬 치료는 질병입/통원의료비 면책사항에 해당하지 않습니다.

따라서, 실손의료비 보상 대상 질병의 치료목적으로 시행한 호르몬 치료는 보험금이 지급되는 것이 타당합니다.

3.

여아 만8세 경과 이후 시작한 성조숙증 치료는 건강보험 적용이 되지 않지만,

이 기준을 해당 보험상품에까지 적용한다는 내용은 약관 어디에도 없습니다.

보험금의 지급 제한 사유는 보험계약 체결에 있어 중요한 사항에 해당하므로

보험사는 반드시 이를 명시, 설명할 의무가 있으며 그러지 아니할시 명시/설명하지 않는 내용을 계약의 내용으로 주장할 수 없습니다.

보험사가 계약관련 서류 및 약관에도 명시되어 있지 않은 내용을 자의로 해석하여 임의 적용한다는 것은 부당행위라 할 수 있습니다.

4.

해당 상품 실손의료비 약관에는 다음과 같은 문구가 있습니다.

피보험자(보험대상자)가 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험에 정한 요양급여를 거치지 않은 경우도 포함합니다)에는
발생의료비의 40%에 해당하는 금액을 보상합니다.

우리나라는 1977년부터 국민건강보험 당연지정제를 시행하고 있으므로

약관에서 말하는 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우 및 국민건강보험에 정한 요양급여를 거치지 않은 경우란

1. 국민건강보험법 제48조(급여의 제한)
2. 국민건강보험법 제49조(급여의 정지)
위 규정에 해당하여 건강보험 당연지정제에서 제외되는 경우를 말하거나

3. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조(요양급여의 절차)를 따르지 않은 상황으로 보는 것이 타당합니다.

특별히 건강보험료를 장기체납하여 급여제한 사유에 해당하는 등의 상황이 아니라면

국민건강보험 당연지정제에 의하여 마땅히 건강보험 적용이 되고 있는 상황이며,

이때에 치료 목적상 발생한 비급여항목을 '건강보험을 적용받지 못하는 경우' 라 확대 해석하는 것은

약관의 작성자불이익해석 원칙을 위배한채 보험사 본인들에게 유리하게 적용하는 부당행위로 봐야 할 것입니다.

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정리하자면,

호르몬 치료라는 이유로 보험금을 지급하지 않겠다는 것,

비급여 치료라는 이유로 발생의료비의 40% 혹은 일부만 보상하겠다는 것 모두 타당한 주장이라 보기 어렵습니다.

위 내용에 따라 보험사에 반박 주장을 펼쳐보시고,

의사전달이 원만하지 않거나 잘 해결이 되지 않는다면 전문가의 도움을 받아 진행하는 것을 추천드립니다.

출처

네이버 지식인 본인 답변글