유암종 보험금 청구 문의드립니다.

Question

직장에 용종 0.5cm 발견 후 입원하여 내시경절제술 시행했고,
조직검사 결과 유암종으로 나왔네요
질병코드 C20을 받은 상태고, 국가 암환자 등록 된 상태입니다.
다행히 전이는 없어 앞으로 계속 추적 검사하며 지켜봐야 되는 상황입니다.

암진단비 보험금 청구 전 인터넷을 검색해보니 보험금 분쟁이 많은 코드라고 하네요..

저와 비슷한 경험 있으신 분들의 도움을 받고자 글 남겨봅니다.

Answer

직장 유암종(카시노이드)의 일반암 인정 여부에 관하여 법원의 판결은 각각 달리 나타나고 있으며,

(일반암 인정: 대법원 2011다13968, 대구지방법원 2013가합1624, 일반암 불인정: 대법원 2012다95820, 대법원 2013다202786)

보험사는 일반암을 불인정한 판례들을 근거로 하여

일반암진단비 지급을 하지 않으려 하는 추세를 보이고 있습니다.

하지만,

약관에서의 암 진단 기준은 한국표준질병분류를 따르고 있으며,

이에 근거하여 판단한 담당 주치의의 진단코드부여에 특별한 하자가 없다면 그 진단 내용은 인정해야 한다는 것이

유암종 관련 판례들의 공통된 판단 근거입니다.

현재 담당의로부터 일반암에 해당하는 C20 (직장의 악성 신생물)으로 진단으로 받으셨다면

만약 보험사가 보험금 삭감 지급 및 면책을 주장하더라도 맞서 볼 여지가 있는 상황이라 판단됩니다만,

유암종의 경우 병원이나 담당의사의 성향에 따라 진단 기준이 달라질 수 있기에

아마 보험사는 자체 의료자문을 권고할 가능성이 매우 높습니다.

보험사는 보험사에 유리한 소견 및 자문 의견만을 수집하여 보험금 삭감의 근거로 활용할 것이며

충분한 의료자문 데이터와 판례, 법률 지식을 갖춘 보험사의 이러한 주장에

전문 지식 없는 일반인이 반박 주장을 펼쳐 싸워 나가기란 쉬운 일이 아닙니다.

보험 분쟁 해결은 의학적 지식뿐만 아니라 보험 관련 법규 및 약관에 대한 전문 지식 역시 요구되기에

의학 전문가는 맞지만 보험 전문가라 분류하기는 어려운 담당의사 혹은

지인의 충고 및 인터넷에 떠도는 검증되지 않는 지식만으로 섣불리 진행하시기 보다는

전문 지식을 갖춘 전문가의 도움을 받아 진행하시는 것을 추천드립니다.

출처

네이버 지식인 본인 답변글