뇌졸중 진단비 분쟁 문의

Question

일산 복음병원에서 뇌 MRI검사 시행한 결과 뇌경색 소견을 보여서
그 결과를 가지고 서울 강남성모병원에 가서 다시 검사 및 진료를 시행하여 뇌경색으로 최종 진단을 받았습니다.

삼성생명에 뇌졸중보험이 가입되어 있어 뇌졸중진단비 청구를 하였으나
삼성생명측은 본인들이 자문을 의뢰한 병원에서는 뇌경색이라 볼 수 없다는 소견을 보였다며 보험금을 지급할 수 없다고 합니다.

이런 경우에는 어떻게 해야 하나요?
금융감독원에 민원을 넣으면 도움이 될까요?

Answer

현재 삼성생명뿐만 아니라 많은 보험사들이

MRI 검사상 Old Infarction (오래된 뇌경색)의 소견을 보였거나 뚜렷한 급성의 소견이 없는 경우,

또는 병변과 일치하는 신경학적 결손증상이 나타나지 않는 경우라면

주치의의 진단을 무시한 채 MRI 검사 결과상 뇌경색으로 판단되지 않는다 주장하며

제3병원의 자문을 강요하는 추세입니다.

이러한 보험사의 주장에 따라 의료자문을 시행할 경우

한정된 자료 제출 및 보험사의 유도 질문 등에 따라 대부분의 자문의는 뇌졸중진단비에서 보상하지 않는

I69(뇌혈관질환의 후유증), I67(기타 뇌혈관질환), G45(일과성 대뇌 허혈성 발작 및 관련 증후군) 등의 소견을 보임으로써

보험사는 이를 근거로 하여 보험금 지급을 면책하고 있습니다.

질문자님과 유사한 사례를 많이 접하고 처리해 본 경험으로 비추어 봤을때

이러한 의료자문이 부당하다는 내용으로 금융감독원에 민원을 제기한다 하더라도

금융감독원 역시 적극적인 개입은 하지 않고

"MRI판독지상 보험금 지급 분쟁의 소지가 있으니 제3병원 자문은 타당하다" 는 답변만 내리고 있는 추세이기에

큰 도움이 되지 않을뿐더러 오히려 보험사의 지급 거절 or 유예의 주장에 힘만 더 실어주는 결과만 초래하게 됩니다.

또한 본 사안에 대하여 주치의의 진단명이 보험금 지급사유에 해당한다는 내용으로만 단순하게 주장해 나간다 하더라도

보험사는 2003년 "오래된 뇌경색(I69)는 뇌졸중진단비 지급사유에 해당하지 않는다' 판결한 대볍원 판례를 근거로하여

계속적인 의료자문 강요 및 보험금 지급 유예 또는 지급 거절 등을 주장할 것입니다.

이러한 경우 약관에서 정의한 뇌경색진단비의 지급 기준 및 뇌경색의 확정 진단 기준을 면밀히 검토하여 현 상황에 맞게 정리하고,

질병분류코딩지침서 등을 바탕으로 한 주치의의 진단 적정성 입증 등의 과정을 거쳐

보다 체계적으로 보험사의 주장 및 보험사가 시행한 의료자문 결과에 반박할 필요성이 있습니다.

이러한 과정은 전문 지식이 없는 일반인이 섣불리 진행하기 매우 어려운 일이므로

가급적이면 전문가의 도움을 받아 지행하는 것을 추천드립니다.

출처

네이버 지식인 본인 답변글